Obezite Cerrahisinden Sonra Görülen Akut Komplikasyonlar ve Acil Durumlar

Obezite Cerrahisinden Sonra Görülen Akut Komplikasyonlar:

Laparoskopik obezite cerrahisinin gelişimi ve giderek daha yaygın uygulanmaya başlaması, acil hekimlerini ve genel cerrahları bariatrik cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile karşı karşıya bırakmıştır. Aslında zamanında ve uygun müdahale ile önlenebilir veya kolayca tedavi edilebilir bazı komplikasyonlar, bariatrik cerrahiye alışık olmayan hekimlerce müdahale edildiğinde bazen geri dönüşsüz duruma gelebilmektedir.

Bu amaçla, dört yüksek sayıda bariatrik cerrahi uygulayan merkezin verileri ve tüm literatür taranarak en sık görülen cerrahi aciller gözden geçirilmiştir. Sonuç olarak; herhangi bir acil durumla başvuran bariatrik cerrahi geçirmiş hastada basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Yaşama döndürme girişimleri obezite ameliyatı geçirmemiş hastalarla aynıdır. Bariatrik cerrahla konsültasyon erken dönemde sağlanmalı ve mümkün olduğunda bariatrik bir merkeze yönlendirme düşünülmelidir.

Geçirilen cerrahi prosedür hakkında bilgi edinilmesi akut tablonun tanısında kolaylık sağlayacaktır. Ayırıcı tanıda, geçirilen ameliyata spesifik komplikasyonlar mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır. Bunlar elenmeden, örneğin “gaz ağrısı” gibi müdahale gerektirmeyen ve zamana bırakılacak tanılara saplanılmamalı, hele hele ayırıcı tanıya varılmadan ağrı kesiciler asla verilmemelidir.

Şikayetler Asla Hafife Alınmamalı!

Örneğin, mide bandının (kelepçe) en sık görülen komplikasyonu akut band kaymasıdır. Ağrı ve kusma şikayetiyle gelen bir band hastasında “mide üşütmesi”, “gıda zehirlenmesi” gibi tanılardan önce mutlaka bu komplikasyonun olmadığı kanıtlanmalıdır. Sleeve gastrektomi (tüp mide) ve gastrik bypass ameliyatları stapler kaçağı ve stapler hattından kanama gibi yaşamı tehdit edebilen komplikasyon riski taşırlar. Halen araştırılmakta olan bir prosedür, mide katlama (büyük kurvatur plikasyonu) ise uzamış ameliyat sonrası kusmaya bağlı bazı metabolik riskler taşır.

Gastrik bypass ve biliopankreatik diversiyon ameliyatları anastomoz hattında marjinal ülser, kanama, nadiren delinme ve ciddi darlık riski taşırlar. Barsak tıkanıklıkları ise internal fıtıklara, bazen trokar yeri fıtıklarına, intussusepsiyona (barsağın kendi içine fıtıklaşması sonucu tıkanma), yapışıklıklara, katlanmalara ve lümeni tıkayan pıhtılara bağlı oluşabilir. Hızlı kilo kaybına bağlı olarak safra kesesi veya safra yollarında taşlar oluşabilir. Özellikle bypass ameliyatlarından sonra bunların tedavisi güçlük arzedebilir.

Acil Hekimleri ve Cerrahi Uzmanları Bariatrik Hastalara Farklı Yaklaşmalı!

Genel cerrahların tümünün modern obezite cerrahisi yöntemleri, bunların potansiyel akut komplikasyonları ve acil yönetimi konusunda bilgi sahibi olmaları çok sayıda hasta kaybını önleyebilecek kadar önemlidir.

Morbid obezitenin cerrahi tedavisi özellikle son yirmi yılda çok ciddi gelişmeler göstermiştir. 1950 ve 60’larda uygulanan ilk bariatrik metodlar günümüzde terkedilmiştir. Laparoskopinin gelişmesi adeta bir devrim yaratmış ve bu sayede bariatrik cerrahi çok hızlı bir ivme kazanmıştır. Günümüzde bariatrik cerrahi, morbid obezitenin uzun süreli tedavisi, kalıcı kilo kaybı, yandaş hastalıklar ve ölüm oranlarında azalma sağlayabilen tek etkili metoddur.

2008 yılında tüm dünyada 344.221 obezite ameliyatı gerçekleştirilmiştir. Sadece ABD’de gerçekleştirilenler ise 180.000 civarındadır. Bu rakamlar 1992’den bu yana 13 kat artmıştır. 2006 ve 2007’de İtalya’da 5000 civarında ameliyat bildirilmişken, 2010’da bu rakam 6157’ye çıkmıştır.

Bariatrik cerrahi özelleşmiş merkezlerde çok düşük risk oranları ile uygulanabilmektedir. Tüm yayınlanmış deneyimlerde %1’in, özelleşmiş merkezlerde ise % 0.35’in altındadır ki; bu oran safra kesesi ameliyatı ile aynıdır.

Komplikasyonlara Müdahale Yine Obezite Cerrahlarınca Yapılmalı!

Bu komplikasyonların orjinal obezite merkezi tarafından tedavi edilmesi, özellikle bazı ileri laparoskopik yetenekler ve bilgi gerektirdiğinden; pek çok bariatrik cerrahi derneği tarafından zorunlu tutulmaktadır. Bununla birlikte, akut komplikasyonlar çoğu zaman uzak bir lokal hastanede acil tedavi gerektirmektedir. Bariatrik cerrahinin fizyolojik etkileri, anatomik rekonstrüksiyon hakkında bilgi ve hatta morbid obezitenin bedende yol açtığı sekeller normal geleneksel genel cerrahi eğitim programlarında yer almamaktadır.

Bu yan uzmanlık dalının hızlı yayılımı, obezite cerrahisine ilgilerinin düzeyine bakılmaksızın tüm genel cerrahların, günlük pratikleri sırasında bariatrik cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile yüzleşmeyi gerektirebileceğinden; en azından sık uygulanan prosedürlerin temel anatomik, klinik ve cerrahi bilgilerine sahip olmalarını gerektirmektedir.

Bu komplikasyonlar hakkında kanıta dayalı kesin öneriler sunmak kolay olmasa da, en azından özel bir bariatrik cerrahi deneyimi olmayan her cerrahın laparoskopik obezite cerrahisinden sonra gelişebilecek akut ve kronik spesifik komplikasyonlar hakkında farkındalıkları sağlanabilir.

Herhangi bir acil durum geliştiğinde, bariatrik hastaya acil müdahale diğer hastalardaki gibi ABC (Airway (havayolu)-Breathing(solunum)-Circulation (dolaşım) ilkelerini izlemelidir. Kardiyak resusitasyonda da hastanın obez olması veya geçirdiği operasyon tedavi algoritmalarını etkilememelidir. Geri döndürmeden sonra, sıklıkla rutin cerrahi problemlerle karışabilecek bariatrik cerrahi ilişkili komplikasyonların tam bir değerlendirmesine geçilmelidir.

Mutlaka Hastanın Cerrahıyla Bağlantıya Geçilmeli!

Geçirilen prosedür hakkında hasta öyküsü esastır, fakat değerlendirme sırasında bir bariatrik cerrahla (mümkünse de hastanın kendi cerrahıyla) konsültasyon sağlanmalıdır. Gerçekte hastalar çoğu zaman  geçirdikleri cerrahi, prosedürün detayları ve farklı cerrahi teknik veya varyasyonlar hakkında bilgi sahibi değildir. Spesifik bariatrik prosedürün bilinmesi olası ilişkili komplikasyonlara odaklanmada ve tanıya yönelmekte temeldir. Akut durumlar değerlendirilirken, hem bariatrik cerrahiyle ilgili olabilecek, hem de ilgisiz etkenler akılda tutulmalıdır.

Vital bulgularda bozukluk olması mutlaka pulmoner emboli ve sepsis olasılığını akla getirmelidir. Pulmoner emboli obezite cerrahisi hastaları arasında ölümün en sık görülen nedenidir. Uygun profilaksi (korunma) ile sıklığı   düşük   olmakla   birlikte,   bu   grup   hastalarda   maksimum   ilgiyi hakketmektedir. Pek çok venöz tromboemboli vakası hastaneden taburcu olduktan sonra gelişmektedir.

Sepsis (bakterilerin kana karışması) ve peritonit (karın zarı iltihabı) tabloları genellikle dikiş veya stapler hattından olan kaçakların son evresidir. Kaçak olan bir anastomozdan kaynaklanan karın içi enfeksiyon, cerrahiyi takiben ilk 12 hafta içinde ölümün en sık görülen nedenidir.

Ameliyat Türü Değerlendirmede Önemli

Ateş, tansiyon düşüklüğü, taşikardi (kalp atımının hızlanması), azalmış idrar çıkışı, takipne (sık ve kesik nefes alma) ve hipoksi en duyarlı belirtilerdir. Bu bulgular hekimi bariatrik cerrahi nedenli sepsis sebepleri hakkında alarma geçirmeli ve ciddi olarak araştırmalıdır. Geçirilen cerrahi türü hakkındaki bilgi , prosedüre bağlı septik komplikasyonların ayırıcı tanısında rehber olacaktır.

Sindirim sistemi kanamaları, karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi yakınmalar da ameliyata özel komplikasyonlar olarak dikkate alınmalı ve ciddiyetle değerlendirilmelidir.

Kardiyovasküler durumdaki değişiklikler sıklıkla azalmış oral alım, bulantı, kusma, dumping sendromu veya diareye bağlı derin dehidrasyona ikincildir. Dehidrasyon belirtileri taşikardi, kuru cilt, mukozalarda solukluk ve idrar miktarında azalmadır. Glukoz içermeyen uygun sıvılarla resüsitasyon derhal başlatılmalıdır.

Bu hastalar çoğu zaman atipik özellikler gösterdiklerinden, belirti  ve bulguların değerlendirilmesinde özel dikkat gerektirirler. Aşırı cilt ve yağ dokusu solunum problemlerine yol açacağından tam yatar posizyondan kaçınılmalıdır. Eğer endotrakeal tüp yerleştirilmesi gerekiyorsa potansiyel entübasyon zorlukları konusunda anesteziyolog uyanık olmalıdır. Nazogastrik veya orogastrik sonda yerleştirilirken üst sindirim sisteminin anatomisinin değiştiği unutulmamalıdır. Çok dikkatli olunmalı, mümkünse körlemesine entübasyondan kaçınılmalıdır. Nonsteroid antienflamatuarlar, ASA, steroidler gibi mide mukozasında hasara yol açabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Sıvı replasmanı gerekiyorsa glukoz içermeyen normal serum fizyolojik veya Rİnger laktat gibi solusyonlarla başlanmalıdır. Glukoz verilmeden önce Wernicke sendromunun akut başlangıcından korunmak için tiamin uygulanmalıdır.

Yöntemlere özgü akut komplikasyonlar için aşağıdaki yazıları okuyabilirsiniz.

Ayarlanabilir Mide Bandı Ameliyatı Sonrası Akut Komplikasyonlar ve Acil Durumlar

Tüp Mide Ameliyatının Riskleri ve Komplikasyonları

Gastrik Bypass Ameliyatının Risk ve Komplikasyonları

Duodenal Switch Ameliyatının Risk ve Komplikasyonları

Mide Katlama Ameliyatının Risk ve Komplikasyonları

Obezite Cerrahisinden Sonra Kanama

Obezite Cerrahisinden Sonra Barsak Tıkanıklığı

Obezite Cerrahisi Sonrası Safra Taşı Oluşumu

Obezite Cerrahisi Sonrası Reflü Oluşumu

Obezite Cerrahisinden Sonra Acil Durumlar