Revizyon Ameliyatları

Revizyon ameliyatları, daha önce herhangi bir obezite ameliyatı olmuş ama ya istediği kiloyu verememiş veya kilo geri alımı yaşamış, ya da ameliyata bağlı sorunlar yaşayan hastalara uygulanan ikincil ameliyatlardır. Bir anlamda düzeltici veya dönüştürücü ameliyatlar da diyebiliriz.

Revizyon Ameliyatları Hangi Hallerde Yapılır?

1) Mide bandının tolere edilemediği durumlar (Genelde sıktır ve korunmak mümkün değildir)

• Ağır ve sürekli reflü
• Gıda intoleransı
• Band kayması
• Band prolapsusu
• Band erozyonu, yani migrasyon
• Banda bağlı teknik defektler, delinme, port dönmesi

2) Yetersiz kilo kaybı veya kilo geri alımı
Özellikle mide bandı ameliyatlarından sonra sıktır. Ancak çoğu yeni başlayan cerrahlarca uygulanan çok sayıda tüp mide ameliyatından sonra da görülmektedir.
Usulüne uygun yapılmış tüp mide ameliyatı veya bypass sonrası genişlemiş mide poşu: Daha nadirdir ve korunmak mümkündür.

3) Artık uygulanmayan tarihi ameliyatların revizyonları

• Jejunoileal bypass
• Vertikal banded gastroplasti

Hangi Durumlarda Hangi Revizyon Ameliyatları Seçilir?

İlk ameliyat mide bandı ameliyatıysa, yetersiz kilo kaybı veya diyabetin düzelmemesi gibi bir nedenle revizyon yapılıyorsa, gastrik bypass veya SADI-S gibi bir ameliyat tercih edilmelidir. Gastrik band intoleransında sleeve gastrektomi veya gastrik bypass tercih edilebilir. Sleeve sonrası reflü gelişen hastalarda gastrik bypass revizyonu yapılmalıdır. Reflü sorunu olmayan sleeve hastalarında SADI-S’e geçilebilir.

Gastrik bypass sonrası kilo alımında, genişlemiş olan poş ve stomaya müdahale edilebilir. SADI-S’e revizyon düşünülebilir. Apollo gibi endoskopik bir yöntemle daraltma da umut vadeden yeni bir yöntemdir. Ülkemizde ilk uygulayıcısı olduğumuz bu yöntemde, halen en geniş hasta serisine sahibiz. Ağır reflüsü olan Loop duodenal switch ameliyatlarından sonra ise gastrik bypassa dönüşüm uygun olacaktır.

Bu seçeneklerden görüleceği gibi, hem hiçbir yöntemde kilo almama garantisi yoktur, hem de tüm sorunlarda bir çözüm yolu bulmak mümkündür. Burada esas anlaşılması gereken, teknik bir hata yoksa (sleeve gastrektomide fundusun tamamen çıkarılmaması gibi..), kilo alımının altında yatanın neredeyse tamamen yeme alışkanlıkları ve yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanmaması olduğudur.

Bu davranış kalıpları değiştirilmeden revizyona kalkışmanın mantığı yoktur. Bu durumda, revizyonun ilk ameliyat kadar bile etkili olmaması mümkündür. Çünkü çoğu revizyon hastası, artık çok daha güçlü bir ameliyata geçtiği rahatlığıyla, bozuk davranış ve yeme alışkanlıklarını daha da fazla sergilemektedir.

Mide Bandı Revizyonları

Günümüzde, daha önce mide bandı takılmış hastaların ortalama yarısı bandını çıkarttırmak zorunda kalmıştır. Bunun çok farklı nedenleri olabilir. Hastaların yaklaşık % 40’ı yeterli kilo kaybı sağlayamazlar. Bu grup hasta fazla kilolarının sadece % 25’ini kaybeder. Diğer hasta grupları ise band enfeksiyonları, band erozyonu ve band kayması gibi banda bağlı teknik komplikasyonlardan muzdarip olanlardır.

Yine bir grup hastada yıllar içinde yemek borusu alt kısmında genişleme, yutma güçlüğü ve ağır reflü gelişimi görülebilmektedir. Bu yakınmaların çoğu bandın çıkarılması ile düzelmektedir. Ancak ideal kilosuna inmiş olsa bile, hastaların çoğunda band çıkarıldıktan sonra tekrar kilo alımı görülmektedir. Merkezimizde, bandın çıkarılması ve gerek aynı seansta, gerekse birkaç ay sonrasında daha etkili bir obezite ameliyatına revizyon işlemleri en düşük komplikasyon riskleriyle gerçekleştirilmektedir.

Mide Bandı Migrasyonu Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?

Migrasyon kelime anlamıyla göç demektir. Özellikle eski, yüksek basınçlı ve sert silikondan imal edilen mide bandının mide duvarını aşındırarak mide içine geçmesi durumudur. Bu olduğunda öncelikle port yerinden akıntı şeklinde enfeksiyon belirtileri verir. Port yerinde kronik abse olan hastaların büyük bölümünde aslında altta migrasyon yatmaktadır. Migrasyonun ikinci belirtisi ise mide bandının gıda alımını kısıtlayıcı etkisinin kaybolmasıdır. Çünkü mideyi çepeçevre sarması gereken bandın bir kısmı midenin içine girmiştir ve kısıtlayıcı etkisi kalmamıştır.

Migrasyon akut müdahale gerektiren bir sorun olmasa da, kronik enfeksiyonun ortadan kaldırılması için en önemli faktör bandın bir an önce çıkarılmasıdır. Bandın yeterli kısmı mide içine geçtiyse band çıkarma işlemlerini endoskopik yöntemle, yani ameliyatsız olarak, ağız yoluyla girerek özel cihazlarla gerçekleştiriyoruz. Bu sayede hasta bir ameliyatın yan etkilerinden kurtulmuş olmaktadır. Migrasyon varlığında hiçbir şekilde aynı seansta revizyon ameliyatı eklenemeyeceğinden, endoskopik çıkarma büyük avantajdır.

Migrasyonlu band çıkarıldıktan sonra ortalama 6-8 ay sonra ikincil ameliyat gerçekleştirilebilir. Migrasyon olan bölgede çok yoğun yapışıklıklar olacağından, migrasyon komplikasyonlu band hastalarının tüp mide yerine bypassa revizyonu daha mantıklıdır. Aksi halde, üst kısımda olması gerekenden geniş bir mide kalabilmektedir.

Gastrik Bypass Revizyonu

Gastrik bypass ameliyatları genelde çok güçlü ameliyatlardır ve bu nedenle çok az sayıda hasta revizyon gerektirir. Ancak hasta beslenme kurallarına uymaz ve giderek artan miktarlarda gıda tüketirse zamanla mide poşu ve mide-barsak geçişi olan stomada genişleme meydana gelebilir. Bu durumda ya endoskopik yöntemlerle poşun daraltılması denenebilir, ya da cerrahi olarak revizyon ameliyatı gerçekleştirilebilir. Stomanın daraltılması dışında bir yöntem de bypass alanının daha aşağıya alınması, yani emilim bozucu etkinin biraz daha arttırılmasıdır.

Revizyon Ameliyatları Riskli midir, Riskleri Nelerdir?

Revizyon ameliyatlarında temel sorun, ilk ameliyata bağlı olarak karın içinde ciddi yapışıklıklar ve anatomik değişiklikler oluşmuş olmasıdır. Bu nedenle, revizyon ameliyatlarının mutlaka çok deneyimli laparoskopik / bariatrik cerrahlar tarafından yapılması gerekir. Daha önce ameliyat geçirmiş dokular asla ilk hallerindeki gibi olmazlar. Yer yer duvar kalınlaşmaları, doku beslenmesindeki bozulmalar kaçak başta olmak üzere birçok riski arttırır. Henüz obezite cerrahisinde öğrenim eğrisini tamamlamamış, yani her ameliyat türünden ortalama 100’er ameliyat yapmamış bir bariatrik cerrahın, deneyimli bir cerrahla işbirliği yapmadan revizyon ameliyatına kalkışmaması faydalı olacaktır.

Zaman zaman çok basit bir işlem zannedilen mide bandı çıkarma ameliyatları bile beklenmeyen zorluklar içerebilen bir revizyon ameliyatıdır. Hele midenin rezeke edildiği tüm mide veya bypass ameliyatı geçiren bir hastanın anatomisine hakim olmak ve revizyon ameliyatı yapmak, laparoskopik cerrahinin en üst seviye zorluk içeren ameliyatlarıdır. Ancak deneyimli ellerde revizyon ameliyatları da, ilk ameliyat yatış süresi, yani 3 günlük bir hastane yatışı ile gerçekleştirilebilir. Ameliyat süresi olarak da revizyon ameliyatlarının ucu açıktır. Anatomik zorluklara bağlı olarak uzun saatler alabilmektedir.

Revizyon Ameliyatına Nasıl Hazırlanılmalıdır?

Bununla ilgili çok geniş çalışmalar olmasa da, genel olarak primer obezite ameliyatına hazırlanırken uygulanan şemaların revizyon ameliyatları için de uygun olduğu düşünülebilir. Bunun başında da, hastaların kilo alımına neden olan altta yatan hastalıkların araştırılması gelir. Tam bir tıbbi değerlendirme, gereken konsültasyonlar, biokimyasal testler, psikososyal öykü ve fizik muayene bunu izlemelidir. Bu tetkikler aynı zamanda cerrahi riskleri saptamak ve revizyon ameliyatının uygunluğunu değerlendirmek için de gereklidir. 

Revizyon cerrahisinden önce mutlaka ilk ameliyatla ilgili bilgi ve raporlar edinilmelidir. Aradan uzun yılların geçtiği vakalarda ve düzgün kayıt sistemi olmayan merkezlerde bu zor olabilir. 

Ardından hastanın beslenme uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve revizyon ameliyatına hazırlığının ele alınması gerekir. Diyetisyenin buradaki görevi çok önemlidir. Hastanın yeme alışkanlıkları ve alarm işaretleri mutlaka detaylıca araştırılmalıdır. Örneğin hasta maladaptif dediğimiz kötü yönde yeme laışkanlıkları geliştirmişse ve bunun nedeni ilk ameliyattan kaynaklanan anatomik sorunlarsa, revizyondan sonra bununla nasıl başedileceği mutlaka planlanmalı, hastanın bu konuda tekrar eğitilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca hastanın mental olarak revizyon ameliyatına hazırlanması, vitamin ve mineral desteklerini ve gerekli replasmanları kullanma konusunda bilinçlendirilmesi gerekir.

Burada değerlendirilmesi gereken en önemli yeme bozuklukları otlanma ya da grazing dediğimiz kötü alışkanlık, yüksek karbonhidrat tüketimi, öğün atlama gibi ilk ameliyatın iflasına neden olan kötü beslenme alışkanlıklarıdır. Hastanın farkındalığı sağlanmadan ve ameliyat sonrası bu alışkanlıklarını değiştirme konusunda gerekli eğitimi almadan revizyon ameliyatına kabul edilmemesi en iyisidir. Bu ameliyat öncesi eğitim ve hazırlık dönemi ekstradan kilo kaybına da yol açarsa, bu ameliyat risklerini azaltmak için bir ikramiye gibidir. Ayrıca diyetisyenin ameliyat sonrası gerekli vitamin-mineral takviyelerine ulaşamayacak hastaları da önceden belirlemesi revizyon ameliyatının uzun vadeli başarısı için çok önemlidir.

Sonrasında güncel anatominin değerlendirilmesi için mutlaka endoskopik inceleme yapılması, hatta bunun mümkünse ameliyatı gerçekleştirecek bariatrik cerrah tarafından yapılması gerekir. İlk ameliyatta olduğu gibi psikososyal kişilik değerlendirmesi revizyon ameliyatlarının da ayrılmaz bir parçasıdır. Yetersiz kilo kaybı veya kilo geri alımı olan vakalarda altta yatan faktörlerin aydınlatılması ve anlaşılması başarının temelidir. Güçlü bir değerlendirme ve tedavi planı kısa ve uzun vadede revizyon cerrahisinin başarısı için çok önemlidir. 

Kronik bir hastalık olarak obezitenin hayat boyu tedavi gerektiren bir durum olduğu unutulmamalıdır. Komplikasyonları düzeltmek için yapılan revizyon cerrahisi, kilo geri alımı olsun olmasın, ilk ameliyatlardan daha yüksek risk içerir. İlk cerrahide ölüm oranları binde 1 civarındayken revizyon ameliyatlarında bu % 2 olarak saptanmıştır. Bu nedenle, özellikle sadece kilo geri alımı için yapılacak revizyon ameliyatlarında risk-fayda değerlendirmesi mutlaka çok iyi yapılmalı ve hastanın yeme alışkanlıkları temelinde dikkatle değerlendirilmelidir. 

Revizyonel cerrahide de aydınlatılmış onam çok önemlidir. Diyet planlarına, ameliyat sonrası gerekli takviyelere veya takiplere uyulmamasının ciddi sorunlara yol açacağı bilinmelidir. Bu plana uyumlu olmayacağı hissedilen vakalarda revizyon ameliyatları gerçekleştirilmemelidir. Ayrıca revizyon ameliyatlarının ilk ameliyatlara göre daha yavaş ve daha az kilo kaybı sağlayabileceği konusunda hasta bilgilendirilmeli, gerçekçi olmayan beklentileri olan hastalar uyarılmalıdır. Bir çalışmaya göre, ilk ameliyatlarının sonuçlarıyla mutsuz olan hastaların revizyon ameliyatı sonuçlarından da memnuniyetsiz olmaları ihtimali yüksektir. Bu hastalar ameliyattan önce mutlaka uzatılmış bir davranışsal terapi sürecine tabi tutulmalıdır.

Dikkat Edilmesi Gerekenler

Revizyonel bariatrik cerrahi yüksek teknik zorluklar içeren, mutlaka çok ciddi deneyim gerektiren, risk ve komplikasyon oranları ilk ameliyatlardan daha yüksek olan bir cerrahi türüdür. Henüz tüp mide ameliyatında bile eğitim sürecini tamamlamamış bir cerrah tarafından kalkışılacak revizyon ameliyatları büyük ihtimalle başarısızlık ve hatta felaketlerle sonuçlanacaktır. Ayrıca bu ameliyatlardan önce hastaların değerlendirilmesi ve detaylı preoperatif hazırlık primer ameliyatlardan çok daha önemli olduğundan mutlaka donanımlı merkezler tercih edilmelidir.