Ameliyatsız Mide Küçültme: Apollo Endoskopik Plikasyon

Endoskopik sleeve gastroplasti (Apollo yöntemi): obezite tedavisinde yeni bir yaklaşım

Bir çok obezite hastası kilo vermekte zorlanıyor veya geleneksel obezite cerrahisi yöntemlerini korku veya diğer nedenlerle reddediyorlar. Endoskopik sleeve gastroplasti (Apollo yöntemi), obezitenin bütünsel yönetimi için öncü bir yardımcı bir tekniktir. Bu konudaki diğer makalemiz için buraya tıklayınız.

Amaçlar:Bu çalışmanın amaçları, endoskopik sleeve gastroplasti gerçekleştirilen hastalarda 6 ayda elde edilen güvenlik ve etkinlik sonuçlarını bildirmektir.

Araç ve yöntemler:Apollo yöntemiyle tedavi edilen 55 hastada (13 erkek, 42 kadın) prospektif bir çalışma yapıldı; ortalama yaş 43,5 (25-60 aralığında) ve ortalama VKİ 37,7 kg / m2 (30-48 aralığında) idi. Tüm hastalar kilo kaybı için multidisipliner takibe alındı. Kilo değişiklikleri ve komplikasyonların varlığı değerlendirildi. Endoskop ile yaklaşık 3-6 transmural (mukozadan serozaya) dikişlerden oluşan üçgen şeklinde bir dikiş uygulanır ve bunları yakınlaştırıp plikasyon oluşturmak için bir aparat kullanılır.

Bulgular:Mide boşluğuna boru veya tüp şeklinde bir daralma sağlamak için toplam 6-8 plikasyon uygulandı. Büyük bir komplikasyon gelişmedi ve işlemden 24 saat sonra hastalar taburcu edildi. Prosedür sonrası 6. Ayda yapılan endoskopik ve radyografik takip sonucu, midenin iyi korunmuş bir boru şekline sahip olduğunu görüldü. 6 ay sonra hastalar 18,9 kg verdi ve fazla kilolarının %55,3’ünden kurtuldular.

Sonuçlar:Endoskopik sleeve gastroplasti, diyet ve psiko-davranışsal değişikliklerle birlikte obezite hastaları için yardımcı tedavi olarak güvenli ve etkili bir yöntemdir.

GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), obezitenin toplumumuzdaki en yaygın kronik hastalıkların gelişimi üzerindeki etkisini tanır (tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık, kas iskelet sistemi hastalıkları ve giderek artan kanser türleri). Obezite aynı zamanda vücut algısı, öz saygı ve ilişki sorunlarına, doğrudan ve dolaylı mali harcamalara ve sağlık ve sosyal kaynakların (sık sık hastaneye gitme, devamsızlığa meyilli olma, özerklik kaybı, özel ihtiyaçlar vb.) önemli ölçüde kullanılmasına neden olur (1,2).

Dahası, çoğu obezite hastası, sıkça vazgeçme ve kiloların geri alınması nedeniyle geleneksel yöntemlerle (ilaç, diyet, artırılmış egzersiz ve davranışsal müdahale dahil) sağlığına kavuşana kadar kilo veremezler (3).

Obezite Cerrahisi En Etkili Yöntem, Ancak…

Bariatrik cerrahi, ilgili, uzun süreli kilo kaybı sağlar ve obeziteyle ilgili ek hastalıklarda da benzer yüzdelerde iyileşme sağlar. Bununla birlikte, obezite cerrahisinin riskleri de vardır, hastaların %90’ından fazlası bu tedavi yöntemini reddeder ve genellikle maliyeti, konumu, kaynak yetersizliği nedeniyle erişilemez durumdadır. Ayrıca, bazı obezite aşamaları için bariatrik cerrahi yapılmaz. Sonuç olarak obezite nüfusunun yalnızca küçük bir yüzdesi bariatrik cerrahiye erişebilir (4).

Ameliyatsız Mide Küçültme Mümkün mü?

Obezitenin tedavisi için yukarıdakilerden daha az invazif endoskopik prosedürler geliştirilmektedir (5-7); bu yöntemler henüz tedavi edilmemiş obezite hastalarının kilo kaybına daha kolay erişmelerini, çocuk ve gençlerde obezite vakaları da dahil olmak üzere daha erken tedaviyi sağlarlar ve yaşlı obezite hastalarında da kullanılabilirler.

Endoskopik sleeve gastroplasti (Apollo yöntemi), obezitenin tedavisinde yeni bir endoskopik yöntemdir (8). Burada 55 denekten elde edilen etkinlik, güvenlik ve 6 aylık sonuç verilerini sunuyoruz.

ARAÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma grubu

Tüm prosedürlerde İyi Klinik Uygulamalar talimatları izlendi ve Helsinki Bildirgesi’nde belirtilen insanlar üzerinde yapılan tıbbi araştırmalar için etik ilkelere göre yapıldı. Çalışma, Universitario Madrid Sanchinarro Hastanesi’ndeki Etik Kurul tarafından onaylandı ve 657-GHM olarak kaydedildi. Hastalar yazılı aydınlatılmış onam imzaladılar.

Benzer şekilde çalışma, Kimlik No. NCT02231970 ile ClinicalTrials.gov sitesine dahil edildi. Çalışmada kolayda örnekleme yöntemi kullanıldı. Veriler analiz için prospektif olarak toplandı. Hastalar, Mayıs 2013 – Temmuz 2015 tarihleri ​​arasında obezite nedeniyle Universitario Madrid Sanchinarro Hastanesi ‘nde Bariatrik Endoskopi Birimini ziyaret edenler arasından en az 6 ay boyunca multidisipliner takip edilen ve dahil edilme kriterlerini karşılayan kişiler arasından seçildi.

Dahil edilme kriterleri şöyleydi: bir yıl boyunca obezite için multidisipliner takibin yapılmasını kabul eden ve bunu anlayan obezite hastaları (VKİ > 30 kg/m2).

Bu yöntem, aşağıdakiler için kontrendikedir: akut, kanama ihtimali olan mide mukozal lezyonları (ülserler, akut gastrit), neoplastik lezyonlar, hiatus herni > 3 cm, koagülopati ve psikiyatrik bozukluklar (sonuncusu, psikolojik görüşmeler ve çeşitli kan testleri kullanılarak değerlendirildi).

Yöntemin açıklaması

Yöntem, şekil olarak sleeve gastrektomiye benzer olan fakat aynı olmayan bir gastrik sleeve oluşturmak için gastrik duvar boyunca endoskopik transmural dikiş yapılarak gastrik bir daralma sağlamak olarak tanımlanır.

Gastroplastide, iki kanallı endoskopa monte edilmiş (GIF-2T160; Olympus Medical Systems Corp., Tokyo, Japonya) bir endoskopik sütür cihazı (OverStitch; Apollo Endosurgery Inc., Austin, Teksas, ABD) kullanılır (Şekil 1, Apollo Endosurgery Inc., Austin, Teksas, ABD’den izin alınmıştır). Endoskopiste ek olarak bir asistanın sütürlerin takılmasında, aparatı kullanmada ve doku retraksiyonunda yardımcı olması gereklidir (Helix, Apollo Endosurgery Inc., Austin, Teksas).

Şekil 1. Apollo endoskopik dikiş sistemi.

Dikişler, sleeve gastroplastiye dayanıklılık sağlamak için gastrik duvarın tüm kalınlığını kapsar. İşlem, sol lateral pozisyonda hasta ile genel anestezi altında ve endotrakeal entübasyon kullanılarak yapılır. Kolaylık sağlamak ve prosedürel güvenliği artırmak için bir overtube kullanılır. Prosedür öncesi antibiyotik profilaksisi de verilmektedir (sefotaksim 2 g IV).

Tüm İşlemler Endoskopik Yapılabiliyor

Başlangıçta gastrik boşluk, karbon dioksit insuflasyonu ile şişirilir. Bir ilk endoskopik değerlendirme, önce gastrik prosedürle ilgili herhangi bir kontrendikasyonu gidermek ve ön duvar, midedeki büyük eğri ve argon ile arka duvarda dikiş yerlerini işaretlemek için yapılır. Dikişler, distalden proksimale doğru, incisura angularis’den başlayarak fundusta biter.

Ön duvardan başlayarak büyük eğri ve arka duvara doğru üçgen şeklinde dikişler oluşturulur. Ardından oluşturulan bu üçgen şekiller, midede yönlendirme için argon işaretleri kullanarak geriye doğru tekrarlanır. Her üçgen şekil yaklaşık 3-6 transmural (mukoza seroza) dikişten oluşur ve bu dikişler yaygın olarak kullanılan cerrahi düğümler yerine bir aparat kullanılarak bir plikaya birleştirilir. Mide boşluğunun boylamasına çapını azaltmak ve boru veya tüp şeklinde gastrik daralma sağlamak için toplam 6-8 plikasyon yapılır.

Dikişlerin gastrik duvarın tüm kalınlığını geçtiğinden emin olmak için muskularis mukozasına dokuyu sisteme getirmek amacıyla burgu şeklinde bir kateter (Helix) yerleştirilir. Bu sütür mekanizması, her plikasyonun transmural ve dayanıklı özelliği için çok önemlidir.

Mide Dikişlerle Daraltılıyor

Bu yöntemi kullanarak, ön duvar, midedeki büyük eğri ve arka duvarı olan, sadece enine çapraz gastrik çapı düşürmekle kalmayıp aynı zamanda bir akordeon etkisi oluşturarak uzunlamasına olanı kısaltan, midedeki küçük eğriliğin kubbe şeklinde olduğu bir gastrik sleeve oluşturuyoruz. Yöntem, Şekil 2’de gösterilmektedir.

Prosedür tamamlandıktan sonra, ikinci bir endoskopi, nihai boru şekli konfigürasyonunun mevcut olduğundan emin olmak için uygulanır ve ek kapama gerektiren tüm kusurları incelemek ve potansiyel kanamayı ortadan kaldırmak için yapılır.

İşlem Neredeyse Ayaktan Tedavi Olarak Uygulanabilir

Hemen ameliyat sonrasında 24 saat boyunca hastanede yatılı gözetim yapılmaktadır. İşlemden 8 saat sonra sıvı toleransı test edilir. Kan testleri kanamayı gidermek için işlemden 6 ve 24 saat sonra yapılır ve gastroplasti yapılandırmasını kontrol etmek için baryum röntgenleri kullanılır.

Şekil 3, işlemden 24 saat sonra elde edilen görüntüleri ve Şekil 4, 1 yıl sonra elde edilen endoskopik görüntüleri göstermektedir.

Takip

Hasta, ilk ay boyunca kademeli olarak sürekli sıvı ile beslenir. Takip, beslenme uzmanı, psikolog ve egzersiz antrenörü gibi çok disiplinli bir ekip tarafından yoğun olarak yapılır. Ziyaretler hem klinikte hem de telefon aracılığıyla ayda 2-4 kez gerçekleşir.

Radyografik ve/veya endoskopik kontroller de çeşitli zamanlarda planlanır.

Ağırlık parametrelerinin değerlendirilmesi

Ağırlık parametrelerindeki değişimler, başlangıçtaki ve 1, 3 ve 6 aydaki ölçümlere dayanılarak tahmin edildi. Değişkenler, toplam ağırlık (kg), VKİ (kg/m2), toplam kilo kaybı (TKK), başlangıçtaki toplam kilo kaybı yüzdesi (% TKK) ve fazla kiloların kaybı yüzdesi (% FKK) idi. İdeal ağırlığın 25 kg/m2’lik bir VKİ’ye karşılık geldiği tahmin edildi.

İstatistiksel analiz

Nicelik değişkenleri (ortalama ve standart sapma) için merkezi eğilim ve dağılım istatistikleri, kantitatif değişkenler için frekans ve orantı kullanılarak çalışma değişkenlerinin tanımlayıcı bir analizi yapıldı.

Şekil 2. Endoskopik sleeve gastroplasti yöntemi (Apollo yöntemi).

Şekil 3. Prosedür sonrası kontrastlı grafik görünümü.

Bağımlı örnekler için Student’s t-testi, denekler arasındaki ağırlık parametresi değişikliklerini karşılaştırmak için kullanıldı. Bütün testler için p < 0,05 düzeyinde anlamlılık düşünüldü.

Analizler, SPSS 17.0 yazılım paketi (SPSS Inc., Chicago, Illinois, ABD) kullanılarak gerçekleştirildi.

BULGULAR

Örneklem, yaş ortalaması 43,5 ± 8,1 (25-60 aralığında) ve ortalama VKİ 37,7 ± 4,5 kg/m2 (30-48 aralığında) olan 55 hasta (13 erkek, 42 ​​kadın) ile oluşturuldu. Bazı hastalarda ağrı kesiciler ve antiemetikler ile tedavi edilen karın ağrısı (%50) ve mide bulantısı (%20) olmasına rağmen ameliyattan hemen sonraki dönemde ciddi bir komplikasyon veya kanama olayı meydana gelmedi. 4 olguda semptomlar, hastanede kalışın 24 saat daha uzatılması gerektiğini belirtti. Bir hastada şiddetli karın ağrısı vardı; durumu, 24 saat sonra taburcu edildikten sonra özofageal bir duruma atfedildi ve bu süre boyunca diğer durumlar ortadan kaldırıldı ve hasta antasid aldı.

Ağırlık parametrelerinin gelişimi

Tablo I, ağırlık parametrelerinin nasıl geliştiğini göstermektedir. Her iki farklılık hem başlangıçtaki ağırlık ve hem de her zaman noktasında bir önceki kesme işleminde elde edilen verilere göre anlamlıydı.

TARTIŞMA

Bu çalışmanın birincil sonuçları, endoskopik sleeve gastroplastinin (Apollo yöntemi) uzman eller tarafından gerçekleştirildiğinde güvenli, tekrarlanabilir bir teknik olduğunu göstermektedir. Deneyimlerimize göre, hiçbir önemli komplikasyon oluşmadı. Kilo kaybı için elde edilen sonuçlardan, bu tekniğin, diyet ve davranışsal değişikliklerin bir adjuvanı olarak kullanıldığında obeziteyi yönetmek için etkili olduğunu söyleyebiliriz.

Çalışma sınırlamaları gelince, örneklemin 6 aylık takipte 55 hastayı kapsadığını söyleyebiliriz. Ayrıca, tüm prosedürler bariatrik endoskopide son derece deneyimli bir endoskopist tarafından gerçekleştirildi ve takip, bariatrik endoskopi uygulanan hastaların tedavisinde uzmanlaşmış beslenme uzmanları ve psikologlar tarafından gerçekleştirildi. Dolayısıyla, yukarıdaki sınırlamalara uygun olarak dikkatli bir şekilde sonuç çıkarılmalıdır.

Tablo 1. Endoskopik sleeve gastroplasti sonrası ağırlık parametrelerinin gelişimi

Değişken	Başlangıç(n = 55)	1 ay(n = 55)	3 ay(n = 55)	6 ay(n = 55)
Ağırlık (kg)VKİ (kg/m2)TKK (kg)% TKK% FKK	106,6 ± 18,337,7 ± 4.5	98,9 ± 16,435,0 ± 4,27,7 ± 2,97,1 ± 2,223,1 ± 10,2	92,2 ± 15,632,7 ± 4,313,3 ± 4,013,3 ± 4,043,0 ± 16,2	87,6 ± 14,731,1 ± 4,518,9 ± 9,517,3 ± 7,055,3 ± 23,8

TKK: toplam kilo kaybı; % TKK: toplam kilo kaybı yüzdesi; % FKK: aşırı kiloların kaybı yüzdesi.

Bariatrik endoskopi, günümüzde ameliyat için uygun olmayan ve konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen veya ameliyatı reddeden hastalarda obezite için terapötik bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır (9).

Endoskopik sleeve gastroplasti (Apollo yöntemi) ile ilgili olarak, Abu Dayyeh ve ark. ilk olarak 2013’te (8), yöntemin 4 hastada yapılan bir pilot çalışmada güvenli ve uygulanabilir olduğunu gösterdi. Daha sonra, prosedürün teknik yönleri yayınlandıktan sonra (9) ve %53,9’luk bir TKK’yi içeren ekibimizin 6 aylık süre boyunca 20 hastada yaptığı ilk çalışmanın (10) ardından Sharaiha ve ark., 2015’te (11), başlangıçtaki VKİ 45,2 kg/m2 olan ve 6 ay sonra %30’luk bir FKK kaydedilen 10 hastanın farklı bir klinik alt grubu için 6 aylık sonuçlar bildirdi.

Başka Endoskopik Yöntemler de Mevcut

6 ay boyunca yerleşik kalan intragastrik balonlar da dahil olmak üzere başka bariatrik endoskopi yöntemleri mevcuttur. Ara dönem takibi ile yapılan birçok prospektif çalışma, Orbera intragastrik balonunun (IGB) kilo vermek için etkili olduğunu göstermiştir (12); 3. ve 6. aylarda ortalama TKK 12,9 kg ve 16,0 kg idi, bu durum, kilo kaybının çoğunun (ilk 6 ayda elde edilenin %80’i) ilk 3 ay içinde gerçekleştiğini ve daha sonra da korunduğunu göstermektedir. Dumonceau ve arkadaşlarının 2008 incelemesinde (13); (30 çalışma ve 4877 hasta), randomize olmayan çalışmalar, IGB implantasyonundan sonraki 6. aydaki TKK, artı diyet ve egzersiz tavsiyeleri dahil olmak üzere 17,8 kg idi.

Deneyimlerimize göre, 714 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada (14) konvansiyonel bir IGB ile elde edilen sonuçlar, 18,8 kg ortalama TKK’yi temsil etmektedir; farklı bir balon ile elde edilenlerden, yani çift intragastrik balondan (15) 16,6 kg olmasına rağmen, önemli ölçüde daha küçük olan örnek boyutu böyle bir karşılaştırmayı sonuçsuz bırakmıştır.

Gaur’un 2015’te yaptığı inceleme (12) gibi uzun vadeli takip çalışmaları, bir IGB ile elde edilen TKK’nin sadece %52’sinin eksplantasyondan 12 ay sonra da devam ettiğini göstermektedir. Angrisani ve arkadaşlarının çalışmasında 2006’da (16) TKK’nin ortalama %43’ü IGB eksplantasyonu sonrası 12 ay sonra da devam etti. Son yıllarda Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE), endoskopik yöntemleri değerlendiren sistematik bir inceleme ve meta-analiz yayınladı (17) ve prosedürden bir yıl sonra IGB’nin >%25 FKK elde ettiği için ve bu Derneğin önerdiği gibi ciddi yan etkilerin oluşmasının <%5 olması nedeniyle obezite yönetimi için yeterli olduğuna karar verdiler(5). Aynı kurum, yeterli hasta seçimi, deneyimli çok disiplinli bir ekibe ihtiyaç duyulduğunu ve ilgili profesyoneller için uygun eğitimi vurgulayan bariatrik endoskopi tekniklerinin kullanılmasını destekleyen gerekçeleri (18) sundu.

Diğer Endoskopik Mide Küçültme Yöntemleri

Gastrik redüksiyon için diğer endoskopik yöntemler arasında POSE yöntemi (USGI Medical, San Clemente, Kalifornia, ABD) bulunmaktadır (19,20). Bu yöntemin amacı, tokluk hissinin uzatılması için fundusta (7 ila 9 g-Cath ™ plikasyon arasında) transmural plakslar ve proksimal antrum (3-4 plikasyon) kullanarak antral dismotilitenin uyarılmasının yanı sıra hacim azaltımı sağlamak ve gastrik fundus yerleşimini önlemektir. İlk sonuçlar Espinos ve ark. tarafından 2013’te 45 obezite hastasına uygulandı (19) ve %49’luk bir FKK ve iyi tolere edilebilirlik ile 6 ayda 13 kg’lık ortalama TKK’yi gösterdi. Deneyimlerimize göre, literatürde bildirilen 1 yıllık başlangıç ​​sonuçlarına göre (20), 6 ayda 131 hastada 14,8 kg TKK ve %42,1 oranında bir %FKK, bir yılda ise 166 hastada yapılan örneklemde ortalama TKK 16,6 kg ve %FKK %44,9 verileri elde edildi.

Etki-Güvenlik ve Süre En Önemli Faktörler

Bu çalışma, bu yöntemlerle ilgili üç temel soruyu ele almıştır: Bu yöntemler güvenli mi? Etkili mi? Uzun süreli mi?

İlk endişe, yani güvenlik sorunu, elde edilen sonuçlara bakıldığında bu yöntemin uzman endoskopistlerin uygun bir hastane ortamında ameliyattan hemen sonraki dönemde hasta gözetimi ile yapıldığında düşük riskli bir yöntem olduğunu göstermektedir.

Etkinlik ile ilgili olarak, hastaların, prosedürden sonra çok disiplinli takibin önemli olduğu ve obeziteyi yönetmek için kilo verme, beslenme uzmanı ve psikolog tarafından sağlanan talimatları takip etmeye kendilerini adadıkları ve kısmen prosedür tarafından elde edilen sonuçların sürdürülmesi için yaşam tarzlarını uygun şekilde değiştirmeleri konusunda iyice bilgilendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Bariatrik endoskopinin hedefleri, kilo kaybının indüksiyonu ve buna eşlik eden komorbiditelerin kabul edilebilir bir güvenlik profiliyle iyileştirilmesini içerir. Etkinliği tanımlamak için, cerrahi veya uyuşturucuya bağlı bir müdahaleyi takiben kilo kaybı sıklıkla %TKK veya %FKK değişikliklerine göre belirlenir.

Günümüzde, Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE) ve Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği (ASMBS) tarafından yayınlanan mevcut önerilere göre (5) birincil obezite tedavisi için bir bariatrik endoskopi prosedürünün %5’den az ciddi yan etkilerle en az %25 %FKK oranına sahip olması gerekir. Apollo yöntemiyle elde edilen sonuçlar bu gereklilikleri fazlasıyla karşılamaktadır.

Etki süresi ile ilgili olarak, 6 aydaki sonuçlar, en azından bu süre zarfında yöntemin etkili ve yararlı kalmaya devam ettiğini göstermektedir. Bu açıdan, geri döndürülemez bir anatomik değişiklik olmadığı gerçeğine vurgu yapılmalıdır, dolayısıyla yöntem tekrar edilebilir ve gelecekte dayanıklı sonuçlar elde etmek için başka önlemler alınabilir.

Hangi yeni seçeneklerin bu yönteme, uzun vadeli sonuçlara, cerrahi veya endoskopik olarak bariyatrik prosedürler sonrası fazla kilo alma ve kilo verme gibi potansiyel kullanımlarına ve uygun maliyete olanak tanıyabileceğini ortaya koymak için doğrulanmış yöntemleri kullanarak daha güvenilir çalışmalar yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Umut verici bir gelecek, İspanya’da tütünden sonra kaçınılmaz ölüm nedeni olarak kabul edilen (21) ve tahmini yıllık maliyet 2500 milyon Euro olan obezitenin yönetimini beklemektedir (22).

SONUÇLAR

Obezitenin müdahaleci yönetimi için endoskopik yöntemlerle yapılan bu yeni yaklaşım, halen tedavi edilmemiş olan daha fazla hastaya ulaşmak için umut verici bir yoldur.

Apollo Endoskopik Mide Küçültme İşlemi Fiyatları Nasıldır?

İşlemde kullanılan ve tek kullanımlık olan ileri teknoloji ürünü Apollo Overstitch cihazının maliyeti ülkemizde 4500 USD+KDV’dir. Bu rakama hastane ve cerrah ücretleri de eklendiğinde maalesef Apollo endosleeve işlemi tüm obezite ameliyatlarından daha maliyetli bir işlem haline gelmektedir. Bu ameliyatsız mide küçültme işleminin rutin uygulamaya girememesinin en önemli nedenlerinden biri maliyetidir.

Güncelleme: Aradan geçen süre zarfında cihaz Boston Scientific tarafından satın alındı ve Türkiye distribütörlüğü değişti. Dolayısıyla Şubat 2024 tarihinden başlayarak işlemi Türkiye’de tekrar düzenli ve erişilebilir koşullarla sunmaya başladık. Detaylı bilgi almak için +44 7491068686 nolu telefona ulaşabilir, WhatsApp ile yazışabilirsiniz.

REFERANSLAR

1. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;916:i-viii,1-149.
2. Hiatt WR, Thomas A, Goldfine AB. What cost weight loss? Circulation 2012;125:1171-7. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023499
3. Middleton KM, Patidar SM, Perri MG. The impact of extended care on the long-term maintenance of weight loss: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2012;13:509-17. DOI: 10.1111/j.1467 789X.2011.00972.x
4. Chang SH, Stoll CR, Song J, et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: An updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg 2014;149:275-87. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.3654
5. ASGE/ASMBS Task Force on Endoscopic Bariatric Therapy, Ginsberg GG, Chand B, et al. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2011;74:943-53. DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.053
6. Espinet-Coll E, Nebreda-Durán J, Gómez-Valero JA, et al. Current endoscopic techniques in the treatment of obesity. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:72-87. DOI: 10.4321/S1130-01082012000200006
7. ASGE Bariatric Endoscopy Task Force; ASGE Technology Committee. Abu Dayyeh BK, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, et al. Endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2015;81:1073-86. DOI: 10.1016/j.gie.2015.02.023
8. Abu Dayyeh BK, Rajan E, Gostout CJ. Endoscopic sleeve gastroplasty: A potential endoscopic alternative to surgical sleeve gastrectomy for treatment of obesity. Gastrointest Endosc 2013;78:530-5. DOI: 10.1016/j.gie.2013.04.197
9. López-Nava G, Bautista-Castaño I, Jiménez A, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty: How I do it. Obes Surg 2015;25:1534-8. DOI: 10.1007/ s11695-015-1714-7
10. López-Nava G, Galvão MP, Bautista-Castaño I, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty for the treatment of obesity. Endoscopy 2015;47:449-52.
11. Sharaiha RZ, Kedia P, Kumta N, et al. Initial experience with endoscopic sleeve gastroplasty: Technical success and reproducibility in the bariatric population. Endoscopy 2015;47:164-6.
12. Gaur S, Levy S, Mathus-Vliegen L, et al. Balancing risk and reward: A critical review of the intragastric balloon for weight loss. Gastrointest Endosc 2015;81:1330-6. DOI: 10.1016/j.gie.2015.01.054
13. Dumonceau JM. Evidence-based review of the Bioenterics intragastric balloon for weight loss. Obes Surg 2008;18:1611-7. DOI: 10.1007/ s11695-008-9593-9
14. López-Nava G, Rubio MA, Prados S, et al. BioEnterics® intragastric balloon (BIB®). Single ambulatory center Spanish experience with 714 consecutive patients treated with one or two consecutive balloons. Obes Surg 2011;21:5-9. DOI: 10.1007/s11695-010-0093-3
15. López-Nava G, Bautista-Castaño I, Jiménez-Baños A, et al. Dual intragastric balloon: Single ambulatory center Spanish experience with 60 patients in endoscopic weight loss management. Obes Surg 2015;25:2263-7. DOI: 10.1007/s11695-015-1715-6
16. Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V, et al. Is bariatric surgery necessary after intragastric balloon treatment? Obes Surg 2006;16:1135-7. DOI: 10.1381/096089206778392365
17. Abu Dayyeh BK, Kumar N, Edmundowicz SA, et al.; ASGE Bariatric Endoscopy Task Force; ASGE Technology Committee.  ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2015;82:425-38.e5. DOI: 10.1016/j.gie.2015.03.1964
18. ASGE Bariatric Endoscopy Task Force, Sullivan S, Kumar N, et al. ASGE position statement on endoscopic bariatric therapies in clinical practice. Gastrointest Endosc 2015;82:767-72. DOI: 10.1016/j. gie.2015.06.038
19. Espinós JC, Turró R, Mata A, et al. Early experience with the Incisionless Operating Platform (IOP) for the treatment of obesity: The Primary Obesity Surgery Endolumenal (POSE) procedure. Obes Surg 2013;23:1375-83. DOI: 10.1007/s11695-013-0937-8
20. López-Nava Brevière G, Bautista-Castaño I, Jiménez A, et al. The Primary Obesity Surgery Endolumenal (POSE) procedure: Oneyear patient weight loss and safety outcomes. Surg Obes Relat Dis 

2015;11:861-5. DOI: 10.1016/j.soard.2014.09.026

• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Ed. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid; 2012. (acceso 12-3-2015).
• Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010. (acceso 12-3-2015).