Tüp Mide ve Gastrik Bypasstan Sonra Kaçakların Tedavisi

Gastrik bypass ve sleeve gastrektomiden sonra anastomoz ve stapler hattı kaçakları obezite cerrahisinin en kötü ve en korkulan komplikasyonlarındandır. Erken tanının konması ve sepsis (vücuda yayılan enfeksiyon tablosu) durumunun kontrol altına alınmasından sonra, endoskopik bir tedavi planı hazırlanmalıdır. İyileşme açısından, iki farklı prosedür tanımlanmıştır.

Kaçak Tedavisi Ameliyat Türüne Göre Farklı

Gastrik bypassta kaçakların çoğu 30 gün içerisinde kapanır ve konservatif (koruyucu) yaklaşım önerilir. Bu periodun ardından endoskopi yapılmalı ve poşun durumu gözden geçirilmelidir. Büyük kurvatur tarafındaki stapler hattı, gastrojejunostomi ve beslenme bacağı özel olarak dikkatle incelenmelidir. Beslenme bacağından kaçaklarda tedavinin temeli darlıkların ve tıkanıklıkların ortadan kaldırılmasıdır. Endoskop geçmiyorsa dilatasyon ilk seçenek olmalıdır. Biyolojik yapıştırıcılar, klipler ve meshler dilatasyonla kombine olarak veya tek başına kullanılmalıdır.

Stapler hattı ayrışması, gastroplevral veya His açısı kaçakları gibi bazı durumlar, kaçağın bu yaklaşıma cevap vermemesine yol açabilir ve çok daha komplike işlemlere gerek gösterebilir. Bu vakalarda stend kullanımı ile % 90’a varan başarı oranları elde edilebilir. (Manoel Galvao Neto-Arjantin IFSO 2008)

Gastrik bypass kaçakları endoskopik yaklaşımla iyi bir şekilde tedavi edilebiliyorsa da, özellikle de His açısından gelen kaçağı olan ve ilk ameliyatta 32 veya 36 F gibi daha dar bujilerin kullanıldığı sleeve gastrektomiler farklı bir iyileşme seyri gösterir. Gastrik bypass kaçaklarının konservatif yaklaşımla iyileşme eğiliminde olmasına karşın, tüp mide ameliyatında en sık görülen His açısı kaçakları kronikleşme eğilimindedir ve alternatif bir endoskopik tedavi gerektirir. Bu tedavi erken (ilk 30 günde) ve geç tedavi olarak iki yaklaşımla yapılır.

Tüp Mide Kaçaklarının Tedavisi Deneyim Gerektirir

Bu tarz komplikasyonları kabul eden merkez sayısı az ve bu konuda yayınlar yetersiz olsa da, “deliği kapatma” şeklindeki klasik endoskopik yaklaşım bu vakalarda yüksek bir iyileşme oranı sağlamaz. His açısı kaçakları bazı özellikleri ile diğer kaçaklardan ayrılır: Bu bölge kötü irrige edilen bir bölgedir, kaçağı bloke edecek remnant mide dokusu yoktur, pylorda fizyolojik tıkanıklık olabilir, incisura angularis bölgesinde gerçek darlık olabilir, gövde antrum dönmesi ve helix sleeve denilen teknik problem olabilir. Sleeve gastrektomideki stapler hattı bariatrik cerrahideki en uzun stapler hattıdır.

Sleeve, bir drenaj sistemi olan gastrik bypassın aksine, yüksek basınçlı kapalı bir sistemdir ve toraksın negatif basıncı da önemli bir risktir. Bu nedenle sleeve gastrektomi kaçakları erken dönemde stendle tedavi edilmeli, 30 günden sonra geldiyse pnömotik dilatasyon ve septomi yapılmalıdır. Her iki yaklaşım da pyloru, insicurayı ve mide gövdesini genişleterek lümen içi basıncı düşürür ve aynı zamanda gövde-antrum aksını düzeltir. 6 ay içerisinde endoskopik tedavi başarısız olduysa cerrahi girişim düşünülmelidir. Neto’nun çalışmasında 32 hastanın tümü de 8 ay içerisinde cerrahiye gerek kalmadan tedavi edilmiştir.

Kaynaklar:

1-Zundel N, Hernandez JD, Galvao NM, Campos J. Strictures after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20(3):154-158.

2-Campos JM, Galvão Neto MP, Moura EGH. Endoscopia em cirurgia da obesidade – reference book. 1 ed. São Paulo: Santos; 2008.

3-Campos JM, Evangelista LFL, Siqueira LT, Galvão Neto MP. Endoscopia em cirurgia bariátrica – Diretriz SOBED. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, 2008 (Accessed June 20, 2009 http://www.sobed.org.br/pdf/diretrizes/Endoscopia_e_cirurgia_bariatrica_Pernambuco.pdf).

4-Baker RS, Foote J, Kemmeter P, Brady R, Vroegop T, Serveld M. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14 (10):1290-1298.

5-Serra C, Baltasar A, Perez N, Bou R, Bengochea M. Total gastrectomy for complications of the duodenal switch, with reversal. Obes Surg 2006;16(8):1082-1086.

6-Edwards CA, Bui TP, Astudillo JA et al. Management of anastomotic leaks after Roux-en-Y bypass using self-expanding polyester stents. Surg Obes Relat Dis 2008;4(5):594-599.

7-Galvao Neto MP, Ramos AC, Campos JM et al. Endoscopic removal of eroded adjustable gastric band: lessons learned after 5 years and 78 cases. Surg Obes Relat Dis 2009

8-Yurcisin BM, DeMaria EJ. Management of leak in the bariatric gastric bypass patient: reoperate, drain and feed distally. J Gastrointest Surg 2009;13(9):1564-1566.