Tüp Mide Ameliyatının Komplikasyonları Hakkında Bilmeniz Gereken Her Şey

Tüp mide ameliyatı (sleeve gastrektomi), kalıcı kilo kaybı için uygulanan, güvenlik ve etkinliği kanıtlanmış bir obezite cerrahisi yöntemidir. Obezite cerrahisi yöntemleri arasında en yenilerinden biri olmasına rağmen, cerrahlar ve hastalar arasında hızla popülarite kazanmıştır. Gastrik bypass ameliyatlarının altın standart kabul edildiği ABD’de bile en çok uygulanan ameliyat olarak liderliği ele almıştır. 10 yıl öncesinin en çok uygulanan ameliyatı olan ayarlanabilir mide bandı (kelepçesi) ise neredeyse terkedilmiş durumdadır.

Fazla kilolu olmak kalp hastalığı ve diyabet gelişme riskini, diyabete bağlı komplikasyon oranlarını arttırır. Bazı kanser türlerine yakalanma riskiniyükseltir. Yanısıra hipertansiyon, kolesterol yüksekliği, uyku apnesi gibi bir çok yandaş hastalığa zemin hazırlar. Obezite cerrahisi kazanç-risk oranı analiz edildiğinde kesinlikle kazanç tarafı ağır basan bir tedavi yöntemidir. Ancak bu, obezite cerrahisinin hiçbir riski olmadığı anlamına gelmez. Risk ve komplikasyonlara girmeden önce tüp mide ameliyatının avantajlarından söz edelim:

-Gastrik bypassa göre teknik olarak daha kolay ve hızlı bir ameliyattır.

-Ortalama olarak fazla kilonun % 60’ının kaybını sağlar.

-Mide bandından kesin olarak daha fazla, gastrik bypassın biraz altında kilo verdirebilir.

-Açlık hissini azaltır.

-Dumping sendromu gelişimine neden olmaz.

-Bandda olduğu gibi ayarlama gerekmez, yabancı cisime bağlı komplikasyonlar görülmez.

-Kilo kaybı hızlıdır. Fazla kilonun neredeyse tamamı ameliyattan sonraki ilk yılda verilir.

Tüp Mide Ameliyatının Komplikasyonları Nelerdir?

2010’da Stanford Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmaya göre, ortalama yaşam kaybı riski binde 0.8’dir. Yani ameliyat olan her bin kişiden 1 kişi dahi yaşamını yitirmemektedir. Bu çalışmadaki hasta grubunun ağır morbid obez hastalar olduğunu ve herhangi bir ameliyatta da normal bireylere göre çok daha fazla ölüm riski taşıdığını da unutmayın.

2011’de Cleveland Clinic’de yapılan bir başka çalışmada, tüp mide ameliyatı komplikasyon ve tekrar operasyon oranlarının mide bandı ve gastrik bypassın altında olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada 2400 tüp mide ameliyatlı hasta değerlendirilmiştir.

Kısacası, net bir biçimde söyleyebiliriz ki, tüp mide ameliyatı obezite cerrahisi yöntemlerinin içinde en güvenli olanlarından biridir. Bununla birlikte, ameliyatın herhangi bir aşamasında komplikasyonların meydana gelmesi de mümkündür. Bazı komplikasyonlar çok ciddi, hatta hayatı tehdit edici olabilirken, bazıları minör komplikasyonlardır. Elbette komplikasyonların zamanında tanınması ve uygun şekilde müdahale edilmesi de çözümü kolaylaştırıp, başarıyı arttıracaktır.

Tüp mide ameliyatları esas ilgi alanı obezite cerrahisi olmayan ve bu prosedürlere uzak genel cerrahlarca da zaman zaman uygulanmakta olan ve nispeten basit gibi görünen ameliyatlardır. Çalışmalar cerrahın deneyiminin komplikasyonları 3-4 kata kadar azaltabildiğini kanıtlamış olsa da, çoğu deneyimsiz cerrahın tüp mide ameliyatları da, en azından başlarda sorunsuz gidebilir. Ancak komplikasyonlara müdahalenin mutlaka deneyimli cerrah ve merkezler tarafından yapılması gerektiği akıldan çıkarılmamalıdır. Aksi durumlarda, 3-4 haftalık bir endoskopik tedaviyle çözülebilecek bir sorun, aylara hatta yıllara yayılabilir, yaşam ya da organ kaybına yol açabilir.

Tüp Mide Ameliyatından Sonraki İlk 2 Haftada En Sık Görülen Komplikasyonlar

Ameliyattan sonraki ilk 2 hafta birçok açıdan zorlu olabilir. Bir yandan büyük bir cerrahi operasyondan derlenme süreci, öte yandan diyet kurallarına adapte olmaya çalışmak, yanısıra yaşanabilecek duygu durumu dalgalanmaları bu iki haftayı oldukça zor hale getirebilir. Ancak unutmamalısınız ki, en ciddi komplikasyonlar da bu süreçte ortaya çıkabilir. Bunları inceleyecek olursak:

Stapler Hattı Kaçakları

Tüp mide ameliyatlarından sonraki ilk haftada en korkulan ve ciddi komplikasyon stapler hattından sızıntı, yani kaçak yaşanmasıdır. Kaçak temelde üç nedenle meydana gelebilir, teknik sorunlar, doku beslenmesinde yetersizlik, beslenme ihlalleri. Kaçağa karşı alınabilecek önlemler ise, cerrahınızın kaliteli ve güvenilir stapler seçimi, doğru stapler ateşleme tekniği, ameliyat sırasında yapılan kaçak testi, ameliyatın 1-2. Günü opsiyonel kaçak testi ve beslenme kurallarına mutlak uyumdur.

Kaçaktan şüphelenilmesine yol açan belirtilerin en önemlileri ateş, kalp atım hızında sabit artış, nefes alma güçlüğü, bazen sırta ya da omuza vuran şiddetli ağrıdır.

Peki, ne zaman doktorunuzu aramalısınız? Öncelikle taburcu olurken size verilen bilgileri dikkatle uygulamalısınız. Yukarıdaki belirtilerden herhangi birisini yaşadığınızda veya normal gitmediğini düşündüğünüz herhangi bir olayda mutlaka bize ulaşmalısınız. Genel durumunuzun çok ciddi şekilde bozulduğu durumlarda ise hiç gecikmeden acil servise başvurmalı, bu arada bize ulaşmalısınız.

Medline veritabanı taranarak 4888 hastanın incelendiği bir çalışmaya göre kaçak oranı % 2.4 olarak bildirilmiştir. Kısacası, en iyi merkezlerde dahi belli oranlarda kaçak görülebilmektedir. Buna karşın, ülkemizde henüz 1-2 yıldır obezite cerrahisi yaptığı halde binlerce tüp mide ameliyatı yaptıklarını ve kaçak oranlarının 0 olduğunu bildiren bazı cerrah ve merkezler hakkındaki kararı sizlere bırakıyorum.

Bana göre bunun ancak birkaç açıklaması olabilir, ya sayılar gerçek değildir, ya kaçak olmadığı bilgisi gerçek değildir, ya da kaçak vakaları başka merkezlerde tedavi görmektedir. Bunun başka bilimsel bir açıklaması yoktur. Kaçak utanılacak veya üstünlük taslanacak bir konu değildir. Önemli olan oranlarınızın dünya ortalamalarına göre kabul edilebilir sınırlarda olması ve komplikasyon yönetimini doğru uygulayabilmenizdir.

Tüp Mide Sonrası Oluşan Kaçaklar Nasıl Tedavi Edilirler?

Kaçakların tedavisi ameliyattan ne kadar zaman sonra saptandığına göre değişir. 3 gün veya daha erken saptananlarda tekrar bir laparoskopi yapılarak alanın temizlenmesi ve belki cerrahi olarak onarım denenebilir. Bu esnada ağızdan beslenme kesileceği için bir beslenme tüpünün yerleştirilmesi de önerilir.

8 gün veya daha geç saptanan kaçaklarda inflamasyon süreci başladığından cerrahi kesinlikle denenmemelidir. Öncelikle hastanın genel durumu stabilize edilmeli, abse varsa radyolojik olarak drene edilmeli, endoskopik stend yerleştirilmeli ve bir beslenme tüpü konmalıdır. Hastanın genel durumu stabil değilse veya radyolojik drenaj başarılı olmadıysa tekrar laparoskopi yapılabilir. Bu kez sadece batın temizlenmeli ve dren yerleştirilmeli, kesinlikle cerrahi onarım denenmemelidir.

Emboli (Pıhtı Atması)

Kan pıhtıları herhangi bir ameliyattan sonra oluşabilirler ve hızla tedavi edilmezlerse hayatı tehdit edebilirler. Pelvik ameliyatlar, kalça protezi gibi büyük ameliyatlar ve obezite cerrahisi emboli riski altından dikkatle hazırlık yapılması gereken ameliyatlardır. Önlem olarak ameliyat öncesinde ve sonrasında kullanılan kan sulandırıcı iğneler, ameliyat sırasında kullanılan ve bacaklara sarılan sürekli basınç pompaları, ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılan anti embolik çoraplar ve erken mobilizasyon uygulanır.

Buna rağmen, bacak damarlarında oluşan bir pıhtı akciğer, beyin gibi hayati bir organa atılacak olursa, o damarın beslediği bölgede beslenme sorununa yol açabilirler. Tıkanan damarın boyutuna bağlı olarak yaşam kaybından, tam veya kısmi felçlere kadar ciddi sorunlar yaşanabilir.

Peki bu konuda nelere karşı uyanık olunmalıdır? Bacakta kızarıklık, şişlik ve ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük, ani nefes darlığı, konuşmada bozulma pıhtı belirtisi olabilir. Kan pıhtıları kalp krizine, inmeye, hatta ölüme neden olabileceğinden derhal bir acil servise ulaşmalı, bu sırada da bizi aramalısınız. Sigara içenlerin pıhtı açısından yüksek risk altında olduğunu hatırlatalım!

Derin ven trombozu sıklığı çok düşük, %1’in altında görülen bir komplikasyon olsa da, sonuçlarının ciddiyeti açısından uyanık olunmalıdır. Tedavide genellikle pıhtıyı eritecek dozda kan sulandırıcılar, bazen de pıhtıyı çıakrmaya yönelik girişimler uygulanır.

Striktür (Darlık)

Darlık, her türlü sindirim sistemi ameliyatından sonra, gerekli ve yeterli sıvı ve gıda alımını engelleyecek şekilde kanalın daraldığı durumdur. Striktürler akut veya kronik olabilir. Tüp mdie ameliyatından sonraki ilk günlerde ödeme bağlı akut darlık görülebilir ve zamanla gerileyebilir. Özellikle mide bandı çıkarılarak tüp mideye revize edilen vakalarda karşılaşılabilecen bir durumdur.

Darlıktan şüphelenmenizi gerektiren belirtiler bulantı, kusma, yutkunma güçlüğü ve gıda intoleransıdır. Bu belirtiler ısrarla sürüyor, yeterli sıvı ve gıda almanızı engelliyorsa mutlaka bizimle iletişime geçmelisiniz.

Melissas ve arkadaşlarının bir çalışmasında tüp mide ameliyatından sonra darlık oranları % 3.5 olarak bildirilmiştir. Ameliyattan sonraki erken dönemde gözlenen darlıklar ağızdan beslenmenin geciktirilmesi, damar yoluyla beslenme , ödem gidericiler ve istirahatle düzelebilir. Darlıklar ciddi düzeyde ise endoskopik balon dilatasyonla genişletilebilirler. Bazen 4-6 hafta arayla tekrarlayan dilatasyonlar gerekebilir. Kısa bir stend 4-6 hafta bırakılarak dar alanın düzelmesini sağlayabilir. Uzun bir alanı ilgilendiren veya endoskopik genişletmelere cevap vermeyen darlıklarda gastrik bypassa revie etme seçeneği düşünülmelidir.

Yara Yeri Enfeksiyonları

Yara yeri enfeksiyonları her ameliyatta görülebilir. Oran laparoskopik ameliyatlarda oldukça düşüktür. Obezite bu oranı arttıran bir faktördür. Enfeksiyonlar uygun antibiotik ve yara bakımı ile tedavi edilmezse, doku ölümü, yaygın enfeksiyon ve hatta yaşam kaybına yol açabilirler.

Enfeksiyon açısından dikkat edilmesi gereken belirtiler ateş, kesi yerlerinde kızarıklık, kötü kokulu akıntı, ısı artış ve kalp atımında hızlanmadır. Chopra ve arkadaşlarının 2011 yılındaki bir çalışmasına göre bariatrik cerrahiden sonra yara yeri enfeksiyonu riski % 10-15 gibi yüksek oranlardadır.

Yara yeri enfeksiyonlarının tedavisinde antibiotik kullanımı, dikişlerin alınması, yara yerinin yıkanması gibi yöntemler uygulanır. Tedavinin süresi ve ağırlığı enfeksiyona yol açan bakteriye göre değişebilir. MRSA veya Staphilokok gibi bakteriler yayılımı önlemek için çok daha yoğun tedavi gerektirirler.

Tüp Mide Ameliyatının Uzun Vadede En Sık Görülen Komplikasyonları

Tüp mide ameliyatından sonra uzun süre sonra da görülebilen bazı komplikasyonlar vardır, ancak bunlar nadiren yaşamı tehdit edecek ciddiyettedir. Bu sorunları inceleyecek olursak:

Beslenme Yetersizlikleri:

Gastrik bypass veya duodenal switch gibi emilim azaltan ameliyatlara göre çok daha düşük görülürler. Ancak tüp mide ameliyatlı hastaların % 12’sinde belli derecelerde eksiklikler görülebilir. Besin eksikliğinden şüphelenmemizi sağlayan belirtiler anormal soluk deri, halsizlik, saç kaybı, baş dönmesi, kabızlık, adet düzensizlikleri ve konsantrasyon güçlükleridir. Bunların giderilmesinde beslenme destekleri, diyetin düzenlenmesi ve en geç 3 ayda bir kan tahlilleri ile takip önerilir.

Safra Kesesi Taşları:

2014’de Journal of Obesity’de yayınlanan bir çalışmaya göre, tüp mide ameliyatından sonraki iki yıl içinde safra kesesi taşları % 23 oranında görülür. Karnın sağ üst kısmında ağrı, sağ kürek kemiği altında ağrı, bulantı, kusma, gaz problemleri, hazımsızlık, mide ekşimesi gibi belirtiler safra kesesi taşlarından şüphelendirmelidir.

Çok şiddetli ağrı olduğunda mutlaka acil servise gitmeli, aksi durumlarda bize ulaşmalısınız. Yapılacak bir ultrasonografiyle safra taşları kolayca saptanabilir. Safra kesesi taşları oluşmuş ise laparoskopik safra kesesi ameliyatı gereklidir. Özellikle obeziteden kurtulmuş durumdaki hastalarda son derece güvenli ve nispeten kolay bir ameliyattır.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı:

Obezite cerrahisinden sonra reflü görülebilen bir yakınmadır. Tüp mide ameliyatından sonra reflünün arttığını ileri süren yayınlar kadar, azaldığını söyleyenler de mevcuttur. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda hastaların % 47’sinin reflüden yakındığı bildirilmiştir.

Tedavisinde proton pompa inhibitörü grubundan ilaçlar koruyucu olarak ameliyattan sonraki 4-5 ay kullanılmalıdır. Tedaviye rağmen reflü devam ediyorsa Stretta gibi endoskopik tedavi yöntemleri veya cerrhi tedavi düşünülmelidir.

Tüp Mide Ameliyatı Sırasında Ne Gibi Sorunlar Gelişebilir?

Cerrahınızın deneyimi oranları en aza indirse de, tüp mide ameliyatı sırasında karşılaşılabilecek bazı problemler de vardır. Bunlar genellikle deneyimli bir cerrah tarafından ameliyat sırasında kolayca çözülürler. Ancak atlandıkları veya doğru yönetilemedikleri taktirde mutlaka ameliyattan sonraki ilk iki haftada belirti verirler.

Stapler Hattından Kaçak

Eskisinin % 15’i kadar olan yeni mideniz oluşturulduktan sonra genelde ameliyat sırasında hava veya metilen mavisi ile kaçak testi yapılır. Bu test farkına varılmayan kaçak riskini azaltır. Ameliyat sırasında kaçak gözlenirse doğrudan sütür koyma gibi yöntemlerle onarılabilir. Tüm stapler hattının dikilmesinin kaçağı azaltmada hiçbir bilimsel dayanağı yoktur. Ancak ve sadece klip konarak durdurulamayan kanamalarda, o da sadece o bölgeye konan dikişler kullanılabilir.

Farkına Varılmayan Mide Yaralanması

Nadiren de olsa gerek stapler tarafından, gerekse kullanılan el aletleri tarafından midede farkedilmeyen yaralanmalar oluşabilir. Mide duvarı çok kalın olduğundan genellikle üst tabakalardaki yaralanmalar sorun yaratmaz, ancak mukoza denilen iç tabaka da delindiyse ve farkedilmediyse kaçak oluşabilir.

Görüşü Engelleyecek Kadar Büyük ve Yağlı Karaciğer

Obezite cerrahisi hastalarında büyük ve yağlı, ağır karaciğer sık görülen bir durumdur. Bu nedenle, bütün hastalarımızda ameliyat öncesi 2 haftalık bir preop diyet uyguluyoruz. Ancak buna rağmen, özellikle de diyeti savsatan hastalarda çok büyük karaciğer bazen ameliyatı çok riskli, hatta imkansız hale getirecek kadar zorluk yaratabilir.

Karın İçi Yapışıklıklar

Yapışıklıklar genellikle geçirilen karın ameliyatları veya enfeksiyonlara (PID) ya da hastalıklara (endometriosis) bağlı oluşabilir. Bu durumda eğer kamera ve el aletleri batına güvenli olarak yerleştirilebildiyse, işimizin büyük bölümü, normal anatomi ve görüntüyü sağlayana kadar yapışıklıkları gidermek olacaktır. Bazı durumlarda ise trokar girişi bile mümkün olmayabilir, ameliyatın daha başında veya ilerleyen aşamalarında açık ameliyata geçmek zorunda kalınabilir.

Kontrol Edilebilen Kanamalar

Ameliyat sırasında pek çok kaynaktan kolayca kontrol edilebilen kanamalar gelişebilir. Genellikle mide-dalak arasındaki küçük damarlardan veya omentum denilen yağ dokusundaki gastroepiploik damarlardan gelişen bu kanamalar, kullandığımız gelişmiş mühürleyici cihazlarla kontrol altına alınabilir. Büyük damarsal yaralanmalarda ise cerrahın laparoskopik olarak damar dikişi atabilecek yetenek ve deneyimde olması gerekir.

Dalak Yaralanmaları:

Genellikle BMI değeri çok yüksek, karın içi yağ dokusu fazla ve preop diyeti uygulamayan vakalarda yetersiz görüntülemeye bağlı olarak gelişebilir. Yaralanmanın derecesine göre tedavi uygulanır. Küçük yaralanmalar argon lazer ve çeşitli pıhtılaştırıcı maddelerle tedavi edilebilir. En kötü durumda, kanama durdurulamadığında veya dalakta tedavi imkansız boyutta yaralanma olduğunda dalağın alınması gerekebilir. Deneyimli bir bariatrik cerrahın gerçekleştirdiği bir ameliyatta gerçekleşmesi çok çok düşük bir olasılıktır.

Karaciğer Yaralanması:

Özellikle ileri karaciğer yağlanması olan hastalarda ekartasyona bağlı olarak, çoğu kez önemsiz derecede karaciğer yaralanmaları gelişebilir. Ancak atlanan bir karaciğer yaralanması anlamlı derecede kan kaybına, enfeksiyona ve hatta yaşam kaybına yol açabilir.

Kontrol Edilemeyen Kanama:

Normal seyreden bir obezite ameliyatında neredeyse 0’a yakın bir risktir. Ancak özellikle cerrahi egoya bağlı olarak batına uygunsuz trokar girişi sırasında büyük damar yaralanmasına bağlı olarak hasta kaybı dahi görülebilir.

Kardiyovasküler Problemler

Genellikle ameliyat öncesi saptanamamış, altta yatan bir kalp hastalığına bağlı olarak gelişirler.

Anaflaksi:

Anestetik maddelere bağlı ciddi alerjik reaksiyon durumudur. Çok nadirdir.