Stretta Tüp Mide Ameliyatı Sonrası Reflüde İlk Tedavi!

Stretta endoskopik reflü tedavisi tüp mide ameliyatından sonra ilk tedavi seçeneği olmalıdır. Gastroözofageal reflü hastalığı ABD’de toplumun % 20’sini, yani neredeyse 65 milyon insanı etkilemektedir. Birçok hasta reflüyü ilaç tedavisi ile (proton pompa inhibitörleri) kontrol altına almakta veya ileri vakalarda Nissen fundoplikasyon ameliyatı tercih edilmektedir. Ancak, ilaç tedavisine yanıt vermeyen vakalarda ameliyattan önce endoskopik, yani ameliyatsız tedavi seçeneği olan Stretta mutlaka düşünülmelidir.

Reflü Hastalığı Nedir?

Reflü kısaca yemek borusu alt ucundaki alt özofageal sfinkter denilen kapak yapısının kronik ve dejeneratif bir hastalığıdır. Bu büzgen kas aslında yemek borusunun alt kısmındaki kas tabakası ve diafragm kasının oluşturduğu açıklıktan oluşan ikili bir sfinkter kompleksidir.

Bazı hastalarda içteki kas tabakasında, yani yemek borusu alt ucunda bir yetmezlik varken, bazılarında ise mide fıtığı denilen, dış tabaka defekti ön plandadır. Bir grup hastada ise iki yetmezlik bir arada bulunur. Bunun sonucunda bu kapak yapısı mide asidinin yemek borusuna kaçışını engelleyemez hale gelir. 

Reflü hastalığının en sık sebepleri sigara, alkol, kafein tüketimi, stress, aşırı yeme, bazı ilaçlar, yağlı yeme ve karın içi basıncın artmasına neden olan obezitedir. Zaman içinde bu kas tabakasındaki bozulma ilerler. Yani fıtığın kendi kendine düzelmesi söz konusu değildir. Bazı kişiler ise sağlıklı bir yaşam stili, sigaranın bırakılması, sağlıklı gıdalara yönelme ve egzersize rağmen reflüye meyilli olabilir.

Reflü Nasıl Tedavi Edilir?

Şu anki reflü tedavi yöntemleri altta yatan nedeni çözmekten ziyade şikayetleri yatıştırmaya yöneliktir. Kullanılan proton pompa inhibitörleri, mide koruyucular sadece midenin asid salgısını azaltır. Bazı diğer ilaçlar ise mide boşalmasını sağlamaya yardımcı olur. Bu tedaviler belirtileri bastırsa bile hiçbiri kapak yapısının korunmasını ve dejenerasyonun önlenmesini sağlamaz. Bu nedenle, ameliyat kadar büyük bir müdahale içermeyen, ancak ilaca ihtiyaç bırakmayacak şekilde bu dejenerasyonu durduracak bir tedaviye ihtiyaç vardır. 

Stretta Tedavisi Reflüde İdeal Çözüm

1990’ların sonunda FDA onayı alan ve 2000’den bu yana klinik kullanımda olan Stretta tedavisi reflünün ameliyatsız olarak tedavi edilmesinde en etkin seçenektir. Stretta cihazı kas tabakalarındaki su moleküllerini titreştirecek şekilde düşük enerjili radyofrekans dalgaları kullanır. 5 watt gibi çok düşük düzeydeki bu enerji, yine 65-85 derece gibi düşük düzeyde bir ısı etkisi oluşturur. Bu ısı kas ve damar yapısını zedelemeyecek kadar düşük, ancak kas tabakasını gelişmeye itecek kadar yüksektir. Böylece alt özofagus sfinkteri yeniden güçlenir. Sonuçta kapağın düzensiz olarak açık kalması önlenir ve yemek borusuna asid kaçışı azaltılır. 

Klinik çalışmalar kasların işlemden sonraki 12 ay boyunca gelişmeye devam ettiğini, giderek kalın, uzun ve güçlü hale geldiğini göstermiştir. Stretta tedavisi hastanede yatış gerektirmeden uygulanabilir. Ortalama 20-30 dk süren bir işlemdir. Hafif bir anestezi altında yapılır. Hasta genellikle birkaç saatlik takipten sonra evine, 24 saat sonra da işine ve günlük yaşantısına dönebilir.

Stretta tedavisine en uygun hastalar 3 cm ve daha geniş mide fıtığı olmayanlardır. Akalazya şikayeti, yani yutma güçlüğü olanlarda, gebelerde, mide veya yemek borusu varisleri olanlarda, sklerodermalı hastalarda, daha önce yemek borusu kanaması veya endokardit geçirenlerde Stretta uygulanamaz. 

Elbette risk ve komplikasyonları çok düşük olsa da, Stretta tedavisinden sonra da bazı sorunlar görülebilir. En önemlisi işlemden sonraki ilk 6 saatte görülen ve birkaç saat veya gün sürebilen göğüs ağrısıdır. Bazı hastalarda 2 hafta kadar sürebilen şişkinlik ve iştah kaybı gelişebilir. Çok nadiren işlemden sonra az miktarda kanama görülebilir ve genelde hastanın ilaç tedavisini erken kesmesine bağlıdır. Yine çok nadiren geçici gastroparezi, yani mide kasılma güçlüğü vakaları da bildirilmiştir.

Stretta Ve Vücut Kitle İndeksi

Laparoskopik Nissen ameliyatı vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda teknik güçlükler içerir. Bir çalışmada, 3 farklı vücut kitle indeksi grubundan 99 hasta 10 yıl süreyle incelenmiştir. Vücut kitle indeksinden bağımsız olarak tüm gruplarda anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Yine aynı zamanda ameliyat için kriter kabul edilmeyen ama hasta konforunu ileri derecede bozan laringofaringeal reflü, yani sessiz reflü konusunda da Stretta belirgin iyileşme sağlamıştır. 

Reflü Ameliyatından Sonra Stretta Yapılabilir mi?

Bir çalışmada Nissen ameliyatından sonra Stretta uygulanan bir hasta grubunda 10 yıllık takiplerde anlamlı düzeyde iyileşme sağlanmıştır. Reflü ameliyatı geçirmiş hastalarda ikincil ameliyatlar ileri düzeyde zorluk ve risk içerir. Bu grupta da Stretta tedavisi ilk seçenek olarak akla gelmelidir.

Obezite Cerrahisi Hastalarında Stretta Tedavisi

Gastrik bypass veya sleeve gastrektomi geçirmiş obezite hastalarında sıklıkla reflü oluşumu veya reflüde artış görülebilir. Bu grupta da Stretta tedavisinin etkinliği kanıtlanmıştır. Aynı reflü ameliyatı olmuş hastalar gibi, obezite cerrahisi geçirmiş hastalarda da reflü geliştiğinde tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Tüp mide ameliyatı olmuş olanlarda klasik reflü ameliyatı uygulanamaz, çünkü fundus çıkarılmıştır. Keza ikinci bir ameliyat risk ve komplikasyonlar açısından ilkinden daha güçtür.

Eğer hasta seçimi çok iyi yapılır ve özellikle akalazya sorunu olmadığı kanıtlanırsa, hastalar bu tedaviden ilk seçenek olarak büyük fayda görecektir. Bu işlemle ilgili uzun vadeli herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. 

Stretta Uzun Vadede Etkili midir?

Literatürdeki çalışmalara göre, 1 yılın sonunda hastaların % 90-92’sinde hiçbir reflü belirtisi yoktur ve ilaç kullanmaları gerekmemektedir. 3-4 yılın sonunda % 78-86 hastada reflü belirtisi yoktur. 10 yılın sonunda ise % 72 hasta reflüden kurtulmuş durumdadır.  

20 dakikalık bir işlemle 10 yıl süreyle reflüyü en az % 70 ortadan kaldırmak muhteşem bir olaydır. Bir grup hastada ise reflü belirtileri yıllar içerisinde tekrar kendini gösterebilmektedir. 

Stretta RFT3 cihazının şu anda üçüncü jenerasyonu kullanımdadır. Alet her geliştirmede estetik, fonksiyonel ve malzeme iyileştirmeleri ile mükemmelleştirilmektedir. 

Kaynaklar:

1. El-Serag HB, et al. Gastroesophageal reflux among different racial groups in the United States. Gastroenterology. 2004;126:1692–1699
2. Dughera L, Durability of Stretta Radiofrequency Treatment for GERD: Results of an 8-Year Follow-Up. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014
3. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 2014;311(8):806–814.
4. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA. 2004;291(23):2847–2850.
5. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999–2004. JAMA. 2006;295(13):1549–1555.
6. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710–717.
7. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(1):17–26
8. Richter JE. Advances in Gerd: Current developments in the management of acid-related GI disorders. Gastroenterol Hepatol (NY). 2010; 6(2): 76–79.
9. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724–37.
10. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Estimate of Bariatric Surgery Numbers Found at: https://asmbs.org/resources/estimate-of-bariatric-surgery-numbers Accessed on August 24, 2016.
11. DuPree CE, Blair K, Steele SR, Martin MJ. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Patients With Preexisting Gastroesophageal Reflux Disease: A National Analysis. JAMA Surg. 2014;149(4):328-334.
12. Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Symptomatic improvement in gastroesophageal reflux disease (GERD) following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc. 2002;16:1027–31.
13. Perry Y, Courcoulas AP, Fernando HC, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for recalcitrant gastroesophageal reflux disease in morbidly obese patients. JSLS. 2004;8:19–23.
14. Mattar, S.G., Qureshi, F., Taylor, D. et al. Treatment of refractory gastroesophageal reflux disease with radiofrequency energy (Stretta) in patients after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc. 2006;20(6):850–854. Epub 2006 May 12.
15. Triadafilopoulos G. Stretta: A valuable endoscopic treatment modality for gastroesophageal reflux disease. World J Gastro. 2014 Jun 28; 20(24): 7730–7738.
16. Chang KJ, Utley DS. Endoscopic ultrasound (EUS) in-vivo assessment of radiofrequency (RF) energy delivery to the gastroesophageal (GE) junction in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2001; 53:AB4191.
17. Abdel Aziz AM, El-Khayat HR, Sadek A, Mattar SG, McNulty G, Kongkam P, Guda MF, Lehman GA. A prospective randomized trial of sham, single-dose Stretta, and double-dose Stretta for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25(4):352–357.
18. Tam WC, Schoeman MN, Zhang Q, Dent J, Rigda R, Utley D, Holloway RH. Delivery of radiofrequency energy to the lower oesophageal sphincter and gastric cardia inhibits transient lower oesophageal sphincter relaxations and gastro-oesophageal reflux in patients with reflux disease. Gut. 2003; 52:479–485.
19. Arts J, Bisschops R, Blondeau K, Farré R, et al. A double-blind sham-controlled study of the effect of radiofrequency energy on symptoms and distensibility of the gastro-esophageal junction in GERD. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 222–230.
20. Corley DA, Katz P, Wo JM, et al. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology. 2003;125(3):668–676.
21. Perry KA, Banerjee A, Melvin WS. Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter reduces esophageal acid exposure and improves GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:283–288.
22. Noar M, Squires P, Noar E, Lee M. Long-term maintenance effect of radiofrequency energy delivery for refractory GERD: a decade later. Surg Endosc. 2014;28(8):2323–2333.
23. Auyang ED, Carter P, Rauth T, Fanelli RD, the SAGES Guidelines Committee Clinical Spotlight Review published on 02/2013 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Accessed on August 24, 2016 at http://www.sages.org/publications/guidelines/endoluminal-treatments-for-gastroesophageal-reflux-disease-gerd.
24. Akimoto S, Nandipati KC, Kapoor H, Yamamoto SR, Pallati PK, Mittal SK. Association of Body Mass Index (BMI) with Patterns of Fundoplication Failure: Insights Gained. J Gastrointest Surg. 2015;19(11):1943–1948.