Obezite Cerrahisinden Sonra Vitamin ve Mineral Eksiklikleri Korkulduğu Kadar Ciddi mi, Önlenebilir mi, Nasıl Farkedilir, Nasıl Tedavi Edilir?

Obezite kompleks, bir çok faktöre bağlı, genetik, biyolojik ve çevresel kökenleri olan bir hastalıktır. Geleneksel tedavi yaklaşımları kalori alımını kısıtlamak, egzersiz başta olmak üzere yaşam tarzı değişiklikleri yapmak ve diğer davranışsal modifikasyonlardan oluşur. Ancak ağır obezite veya morbid obezite olarak adlandırılan safhada yani boy ve kilodan hesaplanan vücut kitle indeksinin 40 ve Üzerinde olduğu hastalar bu önerilerle anlamlı ya da kalıcı kilo kaybı sağlayamazlar.

Günümüzde 20 yaş ve üzerindeki yetişkinlerin üçte biri obez sınıfındadır. Alınan bütün önleyici tedbirler rağmen ağır obezitenin hızlı artışı engellemememektedir. Sadece 2000 – 2005 yılları arasında obezite oranları 100’de 24 artmıştır. Bu artan oranlar, klasik kilo verme yaklaşımların uzun vadeli bir çözüm sağlamaktan uzak olduğunu göstermektedir. Gerçekten de yapılan çalışmalar obezite cerrahisinin kalıcı ve anlamlı miktarda kilo kaybı ve yandaş hastalıkların düzelmesini sağlayabilen yegane metod olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar obezite cerrahisinin dünya çapındaki artan popülaritesini de açıklamaktadır. Sadece 2009 yılında dünyada 220.000 kişinin obezite cerrahisi geçirdiği tahmin edilmektedir. Obezite cerrahisinin obeziteye bağlı yandaş hastalıklardan kaynaklanan maliyetleri önlemesi ve i̇kinci yıldan itibaren sigorta kurumlarının kenara geçirmesi nedeniyle gerek devlet gerekse özel sağlık sigortası tedarikçileri giderek artan oranlarda bu cerrahiyi kapsamaktadır.

Giderek artan oranda insanın obezite cerrahisi geçirmesi, diyetisyenlerin de farklı obezite cerrahisi yöntemleri ve hastalara özel nutrisyonel gereksinimler konusunda kendilerini eğitmelerini önemli hale getirmektedir.

Beslenme Kılavuzları Zorunludur!

Obezite cerrahisi sayılarındaki geometrik artışın kanıta dayalı beslenme kılavuzlarına olan ihtiyacı arttırdığını ortadadır. Bundan birkaç yıl önce klasik diyet tavsiyelerinden başka bilgisi olmayan diyetisyenler giderek artan sayıda, farklı prosedürlerin spesifik beslenme ihtiyaçları hakkında sorulara maruz kalmaktadır. Meslek yaşamında i̇lk kez obezite cerrahisi hastasıyla karşılaşan bir diyetisyenin bu sorulara sağlıklı yanıtlar veremeyeceği ortadadır. 15 yılı aşkın süredir obezite cerrahisi alanında çalışan bir cerrah olarak, başlangıçta birlikte yola çıktığımız ben halen obezite cerrahisi kariyerlerini sürdürmekte olan birkaç meslektaşımla birlikte bu beslenme kılavuzlarının hazırlanmasına katkıda bulunabildiğim için gururluyum.

2008 yılında Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı ve BPD geçiren hastalar için i̇lk beslenme kılavuzlarını yayınlamıştır. Daha sonra gerek Amerika, gerekse dünyanın diğer ülkelerindeki obezite cerrahisi dernekleri giderek popüler hale gelen tüp mide ameliyatları hakkındaki kılavuzları da ekleyerek güncellemeler yapmıştır.

Obezite Cerrahisi Türleri

Obezite tedavisi için uygulanan ameliyatlar temel olarak üç gruba ayrılırlar. Bunlar kısıtlayıcı, emilim azaltıcı ve kombinasyon ameliyatlarıdır. Obezite cerrahisi dernekleri arasında bu ayrımın kısıtlayıcı ve eminim azaltıcı yerine metabolik cerrahi yöntemleri olarak adlandırılması eğilimi giderek artmaktadır. Bu nedenle biz de beslenmeyle ilgili bu makalede kısıtlayıcı ve eminim azaltıcı (metabolik) olarak iki gruptan bahsedeceğiz.

Saf Kısıtlayıcı Obezite Cerrahisi Yöntemleri

Bu ameliyat grubu özellikle ayarlanabilir mide bandını içerir. Ayarlanabilir mide bandı midenin üst bölümünde pantolon kemeri gibi yerleştirilerek mide hacminin kısıtlamayı ve katı gıda alımını azaltmayı amaçlayan silikon bir banttır. Öğünlerde büyük porsiyonlar tüketen bireyler bu ameliyattan fayda görebilirler. Ancak gün içinde sürekli olarak sağlıksız gıdalar atıştıran ya da sıvı ve yüksek kalorili besinler tüketen hastalar uzun vadeli kilo kaybı sağlayamazlar.

Vertikal sleeve gastrektomi ya da daha çok bilinen adıyla tüp mide ameliyatı, midenin yaklaşık 100’de 80’lik bölümünün çıkarılmasını i̇çeren bir ameliyattır. Midenin çıkarılan ve fundus adı verilen bu bölümü, Ghrelin veya diğer adıyla açlık hormonu adı verilen hormonun 100’de doksanının salgılandığı yerdir. Ghrelin düzeylerindeki düşüş özellikle ameliyattan sonraki i̇lk altı ayda i̇ştahta ciddi azalmaya yol açar. Bazı araştırmacılar bu ameliyatı saf kısıtlayıcı ameliyatlar grubuna soksa da, bazıları mide asidi salgısındaki anlamlı azalmanın B 12 vitamini gibi bazı mikrovitaminlerin eksikliğini yol açabileceğini i̇leri sürmektedir.

Roux-en-Y gastrik bypass ya da duodenal switch gibi ameliyatların aksine tüp mide ameliyatı i̇nce bağırsaklara müdahale içermez, bu nedenle kısıtlayıcı ameliyat grubunda yer alır. Tüp mide ameliyatı oniki parmak bağırsağının atlanmasını da içermez. Buna karşın çıkarılan mide bölümünden salgılanan ve intrinsik faktör adı verilen bir maddenin azalmasına bağlı olarak vitamin ve mineral eksikliklerine yol açabildiğini gösteren bazı yayınlar mevcuttur. Ancak bu konuda beş yıldan uzun süreli veriler henüz eksiktir. Kanıtlar tüp mide ameliyatının açlık ve tokluğu etkileyen Peptid YY ve Glukagona benzer peptid-1 gibi bağırsak hormonlarının salınımında da artışa yol açarak ek hormonal değişiklikler yarattığını göstermektedir.

başlangıçta vücut kitle indeksi 50’nin üzerinde olan yüksek riskli hastalarda i̇lk basamak ameliyat olarak tasarlanmıştır. Amaç bu hastalar anlamlı miktarda kilo kaybettikten ameliyatın risk düzeyi azaltıldıktan sonra daha kompleks bir ameliyatla devam etmektir. Ancak hastaların büyük bölümünü anlamlı miktarda kilo kaybı sağlanması ve yandaş hastalıklarda sağlanan belirgin düzelme nedeniyle bu ameliyat tek başına uygulanan bir obezite cerrahisi yöntemi haline gelmiştir. Tüp mide ameliyatı aynı zamanda Roux-en-Y gastrik bypass veya BPD gibi daha kompleks ameliyatlarla ilişkili vitamin ve mineral eksikliklerini de azaltmıştır.

Kısıtlayıcı ve emilim azaltıcı yöntemler

Roux en Y gastrik bypass Amerika’da uzun süre altın standart olarak kabul edilen kısıtlayıcı ve eminim azaltıcı bir yöntemdir. Bu ameliyatı takiben mide kapasitesi 100’de 90 – 95 oranında azalır. Üstteki küçük mide poşu, i̇nce bağırsağın i̇leri seviyeleri i̇le birleştirilir. Böylece gıda emiliminin gerçekleştiği oniki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın i̇lk bölümleri atlanmış olur. Bu ameliyatta sindirim sisteminin herhangi bir parçası vücuttan çıkarılmaz. Gastrik bypass ameliyatından sonra gıdalar ve sindirim enzimleri i̇nce bağırsak kısa bir bölümünde karşılaştığı için kalori ve yağ emilimi azaltılmış olur. Bu sırada gerekli vitamin ve minerallerinin bir kısmı da atıldığı için hastalarda mikro besin eksiklikleri görülebilir.

Emilim bozucu ameliyatlar

Bu ameliyatlar daha ziyade tip iki diyabet başta olmak üzere ağır metabolik tabloların düzeltilmesinde ya da süper morbid hastalarda tercih edilirler. Bu grubun önemli ameliyatı BPD ameliyatıdır. Bu ameliyat ilk kez 1976 yılında İtalyan cerrah Nicola Scopinaro tarafından geliştirilmiştir. Bu ameliyatın etkinlik açısından diğerlerinin üstünde olduğunu bir çok araştırmayla gösterilmiştir. Ancak vitamin ve mineral yüksekliklerinin en yüksek oranda görüldüğü ameliyat türü de budur.

Ameliyat sonrası sık görülen vitamin ve mineral eksiklikleri

İ̇ster sadece kısıtlayıcı olsun, isterse sindirim sisteminin doğal akışını yeniden düzenliyor olsun, obezite cerrahisinden sonra bazı vitamin ve mineral eksiklikleri i̇le karşılaşılabilir. Özellikle BPD ameliyatlarından sonra protein emiliminde 100’de 25, yağ emiliminde ise 100’de 72 azalma görülmektedir. A, D, E, K vitaminleri ve Çinko başta olmak üzere emilimi ya da biyo-yararlanımı yağa bağlı olan vitamin ve mineraller tam olarak emilemezler. Dahası, sindirim sistemi transit zamanının kısalmış olmasına bağlı olarak demir, kalsiyum, B12 vitamini ve folat eksikliği riski de artar.

Ancak vitamin ve mineral eksiklikleri sadece obezite cerrahisi geçirmiş hastalarda görülmez. Makro besinlerin aşırı tüketilmesi, obez kişilerde bahsedilen vitamin ve mineral eksikliklerinin normal kilolu kişilerde göre daha fazla görülmesine yol açar. Mide bandı gibi sadece kısıtlayıcı obezite cerrahisi geçiren hastalarda vitamin mineral eksiklikleri diyet alımın azalmasına veya kusmaya bağlı olarak gelişebilir.

Obezite cerrahisinden sonra en sık görülen vitamin mineral eksiklikleri, belirtileri ve tedavileri

Tiyamin

Vitamin B1 olarak da bilinen tiyamin sekiz B vitamininden biridir ve gıdaların, özelliklede karbonhidratların vücuda enerji üretmek üzere dönüşümünde görevlidir. Tiyamin ve B kompleks vitaminleri yağ ve protein metabolizmasında, beyin ve sinir sisteminin doğru çalışmasında görevlidir. Ayrıca sağlıklı bir cilt, saç, göz ve karaciğer için de zorunludur.

Obezite cerrahisi tiyamin eksikliği riskini arttırabilir ve beriberi olarak bilinen bir tabloya yol açabilir. Beriberi gelişimi açısından yüksek riskli hastalar ameliyattan önce tiyamin eksiklikleri olan, kötü beslenen, eminim bozucu ameliyat geçirmiş olan veya kronik bulantı kusma atakları olan hastalardır. Belirtilerin erken saptanması çok önemlidir. Tiyamin kısa yarılanma ömrüne sahip olduğundan ve tiyamin depoları ancak birkaç gün dayanabildiğinden aşırı kusan mide bandı hastaları da riski altında olabilir.

Tedavi edilmeyen tiyamin eksikliği nistagmus, göz kapağı düşüklüğü, görme bozuklukları, denge bozukluğu, periferik nöropati, hafıza kaybı, konfüzyon, apati, oryantasyon bozukluğu i̇le karakterize olan ve bazen de ölüme kadar gidebilen Wernicke Ensefalopatisi olarak bilinen bir duruma yol açabilir. Tedavisi son derece basit olup, dekstroz solüsyonuna eklenen tiyaminin damar yoluyla verilmesinden ibarettir.

Tiyamin eksikliğinin belirtileri ayaklarda yanma, nöropati ve kronik kusmadır. Tedavisi ise nöropatinin erken belirtilerini düzeltmek için ağız yoluyla günde 20 – 30 mg tiyamin, emilimi arttırmak ve nörolojik fonksiyonları düzeltmek için 300 ila 400 mg magnezyum vermektir. Nöropatinin daha ileri bulguları ve durdurulamayan kusma için günde 50 ile 100 mg tiyamin kas enjeksiyonu yoluyla verilmelidir. Günde 490 mg’dan fazla magnezyum verilmesi i̇shal yol açabilir. Ayrıca kronik böbrek hastalığı olan hastalarda da magnezyum takviyesi yapılmamalıdır.

Vitamini B 12

Diğer B vitaminleri gibi, 12 vitamini de metabolizmada önemli rol oynar, kırmızı kan hücrelerinin üretiminde ve santral sinir sisteminde hayatî görevleri vardır. 200 pg/ml altındaki yüzeylerde B 12 vitamini eksikliğinden bahsedebilir. Gastrik baypas hastaları protein içeren gıdalarda bulunan B12 vitaminini tam olarak sindiremezler ve emilim eksik gerçekleşir. Bu da onları yetmezlik açısından daha yüksek risk grubuna sokar. Yeni oluşturulan mide poşunda mide asidi salgısı anlamlı düzeyde düşüktür. Mide asidi protein i̇çeren gıdalardaki B 12 vitamininin açığa çıkması için gereklidir. Yeni oluşturulan mide poşunda veya sleeve sonrası midede intrinsik faktörün üretilip üretilmediği veya ne kadar üretildiği tam olarak bilinmemektedir. İntrinsik faktör oniki parmak barsağında B12 vitaminine bağlanıp, i̇nce bağırsaklarda emilmesini sağlayan maddedir.

Mide bandı hastaları arasında B 12 vitamini eksikliği nadirdir, çünkü midelerinin tamamını kullanabilirler. Aynı zamanda BPD hastalarında da mide kapasitesinde asid üreten parietal hücre miktarında büyük bir kısıtlama olmadığından, vitamin B 12 eksikliği gastrik bypass hastalarındaki kadar belirgin değildir. Himpens ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada tüp mide ameliyatı geçiren hastalarda ameliyattan sonraki birinci ve üçüncü yıllarda vitamin B12 eksikliği sırasıyla 100’de 10 ve 100’de 26 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada mide bandı hastalarında eksiklik gözlenmemiştir.

Vitamin B 12 eksikliği riskini arttıran diğer faktörler vegan diyet, epilepsi ilaçları, neomisin, metformin, kolşisin gibi ilaçlar, reflü ve ülser tedavisinde kullanılan proton pompa inhibitörleri gibi ilaçların kullanımıdır.

Dikkat edilmesi gereken bir nokta, belirgin eksiklik belirtileri olan hastaların yarısında B12 vitamini seviyelerinin normal olmasıdır. Yani laboratuvar olarak B12 eksikliği gösteremeyen hastaların yarısında aslında B12 eksikliği olabilir. Bariatrik diyetisyenlerin en önemli görevi, hastaların düzenli olarak vitamin ve mineral seviyelerini kontrol ettirmelerini sağlamak ve eksiklik belirtileri gösteren hastalara gerekli takviyelerin verilmesini düzenlemektir.

B 12 vitamini eksikliğinin belirtileri parmaklarda ve ellerde uyuşukluk, karıncalanma,makrositik anemi ve daha ileri evrelerde pernisiyöz anemidir. Tedavide haftada 700-2000 mcg B12 önerilir. Eksiklik sıklıkla haftalar sonra düzelir. Emilimden emin olmak için B12 dilaltı, burun spreyi veya enjeksiyon olarak verilmelidir.

Folik Asid

Folik asid kırmızı kan hücrelerinin üretilmesinde ve hücre gelişiminde görevli olan hayati bir B vitaminidir. Özellikle gebelik sırasında spina bifida olarak bilinen ölümcül bir konjenital hastalığın önlenmesinde önemlidir. Aynı zamanda yeterli folikasit takviyesi makrositik anemi riskini de azaltır.

Folik asid eksikliğinin nedenleri diyetle yetersiz alım, vitamin ve mineral takviyelerinin kullanılmaması, emilim bozukluğu, epilepsi ilaçları, doğum kontrol hapları ve bazı kanser ilaçlarının kullanılmasıdır. Ameliyattan sonra yeterli vitamin ve mineral takviyesi yapılmazsa folik asid depolarının birkaç ayda boşalacağı unutulmamalıdır.

Gastrik bypass ve BPD ameliyatlarına göre daha az invaziv olmakla birlikte, tüp mide ameliyatı folat eksikliği açısından daha yüksek riske yol açabilir. Bir çalışmada tüp mide hastalarının 100’de 22’sinde ameliyattan sonra folikasit eksikliği saptanmıştır. Bir başka çalışmaya göre günlük 1 mg folik asid takviyesi kullanıldığında normal seviyeler sağlanabilmektedir.

Folik asid eksikliğinin belirtileri halsizlik, bitkinlik, başağrıları, konsantrasyon güçlüğü, çarpıntı ve ishaldir. Erken evrelerde dil kırmızı ve ağrılı, kronik yetmezlik aşamalarında düz ve parlak yüzeylidir. Tedavi, günlük ihtiyacın i̇ki katına denk gelen 800 mcg i̇çeren bir multivitamin ya da günde 1 mg folik asid almaktır. Günde 1 mg’dan fazla takviye, B12 Vitamini eksikliğini maskeliyebileceğinden önerilmemektedir. Folikasit seviyesi normal bulunan ancak hala eksiklikten şüphelenilen hastalarda, en duyarlı metod olan kanda homosistein seviyelerine bakılmalıdır.

Demir

Demir kırmızı kan hücrelerinin üretiminde hayati görevi olan,DNA sentezi, oksijen ve elektron transportu gibi çeşitli metabolik süreçlerde de rol oynayan bir maddedir. Çalışmalar özellikle doğurganlık çağındaki kadın obezite cerrahisi adayları arasında adet dönemlerine bağlı olarak demir eksikliği riskinin oldukça yüksek olduğunu göstermiştir. Demir eksikliği gastrik bypass veya BPD geçiren obezite cerrahisi hastaları arasında da sık görülür. Bu prosedürler demir emilimini azalttığı gibi, yenilen ve demirden zengin kırmızı et, tavuk, hindi ve karaciğer miktarlarını da azaltırlar. C vitamini diyetteki veya takviye olarak verilen demir emilimini arttırır. Tüp mide ameliyatı da, mide asidi salgısını azaltarak demir eksikliğine yol açabilir. Bir çalışmada ameliyattan sonraki üçüncü yılda demir eksikliği 100’de 10 oranında saptanmıştır.

Demir eksikliği belirtileri buz yeme isteği, gıda niteliği olmayan kağıt, toprak, boya gibi maddeleri yeme isteği, ciltte solukluk, gözaltında morluk, bitkinlik, nefes darlığı ve tırnaklarda kaşık deformasyonudur.

Ergenler ve erişkinler günde toplam 50 ila 100 mg demire ihtiyaç duyarlar. Düşük riskli hastalarda ameliyattan sonra günde 18 mg demir içeren i̇ki multi vitamin tableti yeterlidir. Ağızdan alımı tolere edemeyen veya bu tedavi ile demir düzeyleri yükselmeyen hastalarda damar yolundan tedavi önerilmelidir.

Kalsiyum ve D vitamini

D vitamini de, obez hastalar arasında ameliyattan önce sıklıkla eksikliği saptanan vitaminlerdendir. Ameliyattan sonra özellikle gastrik bypass hastalarında düşük mide asidi seviyelerine bağlı olarak bu eksiklik şiddetlenebilir. D vitamini emilimi mide içinde düşük pH değerlerine ihtiyaç duyar. Ameliyattan önce ve sonra hastaların D vitamini seviyelerinin belirlenmesi hızlıca tedavi edilmesi metabolik kemik hastalığı, hipertansiyon ve diyabet gelişiminin önlenmesi açısından önemlidir.

D vitamini asidik ortamda kalsiyum emilimini arttırır. Düşük D vitamini seviyeleri diyetteki kalsiyumun emilmesini azaltır. Paratiroid hormon seviyelerinin ölçülmesi serum kalsiyumunun ölçülmesinden daha iyi bir göstergedir. Yükselmiş hormon seviyeleri kalsiyum emiliminin i̇stenen düzeyde olmadığını düşündürür. Obezite cerrahisi geçiren hastaların çoğunda ülser gelişimini önlemek amacıyla proton pompa inhibitörü i̇laçların kullanılması mide asidini i̇yice azaltarak durumu daha da kötüleştirir.

Vitamin A, E, K ve Çinko

Obezite cerrahisi hastalarında yağda eriyen A,E,K vitaminlerinin durumu detaylı olarak incelenmemiştir. Ancak çalışmalar özellikle BPD hastalarının yetmezlik açısından risk altında olduğunu düşündürmektedir. BPD hastalarında yağların emilmesini sağlayan pankreas ve safra salgıları i̇nce bağırsağın son 50 ila 100 cm sinde gıdalarla karışırlar. BPD hastalarında yağ emiliminin 100’de 72 oranında azaldığı gösterilmiştir.

Çinko özellikle bağışıklık sisteminde, hücre bölünmesinde, hücre büyümesinde, yara iyileşmesinde ve Karbonhidrat metabolizmasında görevleri olan bir mineraldir. Çinko eksikliği obezite cerrahisinden sonraki ilk altı ayda sık görülen saç dökülmesinin şiddetlenmesine yol açabilir. Obezite cerrahisinden sonra görülen saçlı dökülmesi hızlı kilo kaybı bir cerrahi stresi ile ilişkili ve geçici bir durumdur. Diyetisyenler hastaların saç dökülmesini vitamin ve mineral eksikliğini bağlama eğilimine karşı dikkatli olmalı gereksiz miktarda vitamin mineral takviyesi kullanmaktan kaçınmalıdır. Çinko eksikliği olan hastalarda ağızda metal tadı, bacak, kol ve kasıktaki tüylerde dökülme de dikkat çekicidir bulgudur. Araştırmalar BPD ve gastrik bypass hastalarının çinko eksikliği açısından daha yüksek risk altında olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte bir çalışmada mide hastalarının 100’de 34’ünün ameliyattan sonra çinko eksikliği ile karşı karşıya olduğu saptanmıştır.

Bakır
Mide ve i̇nce bağırsağın i̇lk kısımlarında emildiği bilinmesine karşın, obezite cerrahisi hastalarında yeterince araştırılmamış önemli bir diğer mineralde bakırdır. Bakır eksikliği anemiye, myelopatiye ve omurilikte myelin azalmasına bağlı olarak B12 eksikliğine benzer belirtilere neden olabilir. Bir yayında i̇ki gastrik bypass hastasında bakır eksikliğine bağlı ataksi ve alt ekstremitelerde uyuşukluklar bildirilmiştir. B 12 seviyeleri normal olmasına rağmen nöropati belirtileri olan gastrik bypass ve BPD hastalarında bakır seviyeleri kontrol edilmelidir. Çinko takviyesi bakır depolarını azaltarak bakır eksikliğini şiddetlendirebileceğinden, saç dökülmesine karşıya çinko takviyesi alan, özellikle uzun dönem yüksek doz çinko kullanan hastalar bakır eksikliğine karşı dikkatli olmalıdır. Tedavide günde iki ila 4 mg bakır içeren bir multivitamin yeterlidir.