Obezite Cerrahisinden Sonra Kanama
Yayın Tarihi: 10/02/2019Kanama stapler hatlarından veya başka bir odaktan kaynaklanabilir. Trokar yeri kanamaları, dalak yaralanması, veya retraktöre bağlı karaciğer yaralanması nadir fakat olası kanama odaklarıdır. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan sonraki ilk 48 saat içerisinde ortaya çıkarlar. Bu süreçte hasta genellikle bariatrik merkezin izlemindedir. Fakat rutin erken taburculuk politikaları erken postoperatif kanamanın başka bir genel cerrah veya acil hekimi tarafından görülmesine yol açabilir.
Kanamanın klinik bulguları genellikle şüpheye yer bırakmaz: Anemi, hipotansiyon, taşikardi, hematemez (ağız yoluyla kanama) veya melena (büyük abdest yoluyla koyu renkte kanama). Buna rağmen, kanamanın yerinin bulunması ve kontrolü bazen çok uğraştırıcı olabilir.
Stapler hattından veya dikiş hattından erken kanama mide lümeni içine veya dışına olabilir. Çoğu erken üst gastrointestinal intralüminal kanama hematemez ve melena ile belirti verir.
Obezite Cerrahisinden Sonra Kanama Nasıl Tedavi Edilir?
Tedavileri genellikle bariatrik olmayan hastalardaki herhangi bir başka üst sindirim sistemi kanamasından farklı değildir. Tüm vakalarda yaklaşım seri kan sayımı takibi, iyi bir intravenöz yol, sıvı dengesinin ayarlanması, kan sulandırıcıların kesilmesi, vital bulguların takibi ve üst sindirim sistemi endoskopisini içerir.
Eğer endoskopistin yeterli tecrübesi varsa ve bariatrik cerrahinin yarattığı anatomik değişikliklere alışıksa; endoskopi, stapler hattının iç tarafındaki kanama odağının bulunması, adrenalin enjeksiyonu, elektrokoagulasyon veya endokliplerle durdurulmasını sağlayabilir. Kanama sahasında bir perforasyonun araştırılması da endoskopik tetkikte mutlaka yapılmalıdır.
Gastrik bypass sonrası geç dönemde kanamalar da görülebilir. Heneghan’ın 4466 vakalık çalışmasında 10 yıllık periodda kanama sıklığı % 0.94 olarak bildirilmiştir. Vakaların % 71’inde kanama ilk 30 günde ortaya çıkmıştır. Kanama kaynağı stapler hattı, iatrojenik iç organ yaralanması veya mezenterik damar kanamasıdır. Araştırmacılar vakaların % 43’ünün hemostaz sağlanması için cerrahi müdahale gerektirdiğini saptamıştır.
Gastrik Bypass Sonrası Kanamalar
Gastrik bypassa bağlı daha geç kanamaların anlamlı bir miktarı marjinal ülserle ilişkilidir. Genel cerrahlar ciddi kanama veya delinme ile karşılaşabilir. Endoskopik yaklaşım esastır ve ancak başarısız olması durumunda seçilmiş vakalarda bir anjiografi veya cerrahi eksplorasyon gereklidir.
Gastrik bypassta jejuno-jejunal (barsak-barsak) anastomozu veya biliopankreatik diversiyonda ileoileal anastomoz kanamadan sorumlu olabilir. Spiral anjio CT veya selektif anjiografi bu vakalarda kanama yerini saptamada yararlı olabilir.
Gastrik bypassta kanama ayrıca gastrik remnanttaki (atıl mide) erozyon veya ülserasyonlardan, hatta duodenal veya jejunal ülserlerden kaynaklanabilir. Gastrik remnant veya endoskopik olarak ulaşılamayan diğer odaklardan durdurulamayan kanama cerrahi girişim gerektirebilir.
Mide Bandından Sonra Kanamalar
Üst sindirim sistemi kanamaları laparoskopik gastrik band pozisyon ayarlamalarından sonra erozyon ve ülserlere bağlı olarak görülebilir. Peptik ülser, Mallory-Weiss yırtıkları, eroziv gastrit ve özofajit te mide bandlı hastalarda kanama nedeni olabilir. Geç takip döneminde görülen akut üst sindirim sistemi kanaması aktif bir ülsere bağlı olabilir. Dikkatli bir endoskopi bu tanıyı koydurabilir, hatta tedavi edebilir.
Gebelik sırasında peptik ülserden kanamanın çok nadir bir nedeni ağır gebelik eklampsisine veya stresse bağlı olarak gelişen akut gastrik veya duodenal ülserlerdir, hatta bunlar delinme ile komplike olabilirler. Mide bandı olan gebe hastalarda şiddetli kusmalar peptik ülser oluşumunu tetikleyebilir.
Tekrar kilo alımı riski taşısa da, gebeliğin başlangıcında bandın boşaltılması uygun olabilir. Bununla birlikte, bir çok çalışmada bu uygulama seçici olarak yapılmaktadır.
Mide bandlı hastaların üst sindirim sistemi kanamalarında da, diğer tüm hastalardaki gibi öncelikle konservatif tedavi (yeterli resusitasyon, yakın takip, kanama şiddetinin belirlenmesi, kan transfüzyonu, acil endoskopi) gereklidir. Cerrahi müdahale gerekli olduğunda, klinik durum buna izin verdiğinde hasta bariatrik bir merkeze sevkedilmelidir.
Eğer dren varsa ve fonksiyonelse, ekstralüminal kanama drenden de gözlenebilir. Aksi halde, hemotıkrit değerinde ani düşüş, hipotansiyon, taşikardi gibi klinik bulgular uyarıcıdır. Bu bulgular hemodinamik durumun stabil olmadığını gösterir ve karın içinin yıkanması, kanama kaynağının belirlenmesi ve hemostaz için reoperasyon gerekebilir. Ameliyatta kanama odağı (stapler hattı, retrogastrik damarlar, kısa gastrik damarlar, omentum disseksiyon hattı, dalak ya da karaciğer yaralanması, trokar yeri gibi..) aranır, ki çoğu zaman artık aktif değildir, batın içi bolca serumla yıkanır, çok sayıda dren konur ve destekleyici tedavi eklenir. Yeterli deneyim varsa laparoskopik yaklaşım tercih edilmelidir.
