İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite Cerrahisi

Yayın Tarihi: 29/03/2021

Özet

İrritabl barsak sendromu (huzursuz barsak sendromu) ve obezite cerrahisi ilişkisine girmeden önce, bir çok çalışmada irritabl barsak sendromu ile obezite arasındaki bağlantıya dikkat çekildiğini ve bu sendromun obezlerde genel popülasyona göre çok daha sık görüldüğünü söylememiz gerekiyor. Bu durum, obezite cerrahlarını, irritabl barsak sendromu hastalarını tedavi eden hekimleri ve bir çok uzmanı obezitenin kendisinin IBS için bağımsız bir risk faktörü olup olmadığını araştırmaya itmiştir. Bu yazımızda irritabl barsak sendromunun sık görülen belirtileri, tanı kriterleri ve alt gruplarını inceleyeceğiz. Ayrıca irritabl barsak sendromu ile obezite arasında bir ilişki olup olmadığını sorgulayacak, her iki hastalığın oluşum nedenlerini inceleyecek ve tıbbi ve cerrahi yöntemlerle kilo vermenin hastalığın seyrini nasıl etkilediğini araştıracağız. Bugüne kadarki çalışmalar obezite ile irritabl barsak sendromu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır. Altta yatan bir çok ortak faktörün etkisi düzeltildikten sonra bile bu ilişki barizdir. Obezite hastalarında bir çok biolojik farklılık onlarda irritabl barsak sendromu belirtilerinin açığa çıkmasına neden oluyor olabilir.

Her Üç Obezite Hastasından Birinde IBS Görülüyor!

Obezite son 20 yılda tüm dünyada sıklığı dramatik olarak artan bir hastalıktır. 2017 istatistikleri 20 yaş ve üstü her 10 Amerikalıdan 4’ünün obez olduğunu göstermiştir. Bu 10 yılda % 20 artış anlamına gelmektedir. Bu anlamlı artış, bu grupta çok sık görülen fonksiyonel sindirim sistemi bozukluklarının da dikkat çekici şekilde artmasına yol açmıştır. Sonuç olarak obezite grubuna giren ve irritabl barsak sendromu tanısı alan hasta grubu bir hayli artış göstermiştir.

IBS neredeyse her 7 Amerikalıdan birini etkileyen bir barsak hastalığıdır. Ülkemizde de oranların buna yakın olduğu sanılmaktadır. Bir çok çalışmada IBS’nin obez hastalarda (% 31) normal bireylere göre (% 8) çok daha sık görüldüğü kanıtlanmıştır.  Böylece obezitenin IBS oluşumunda başlıbaşına bir risk faktörü olup olmadığının araştırılması gerekmektedir. Bu ilişkiyi karakterize etmek ve aydınlatmak için anlamlı sayıda çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu ikisi arasındaki direk ilişkiyi gösteren çok ciddi veriler mevcuttur. Bir görüşe göre ise bu ilişki bazı araştırmalarda iddia edildiği kadar kuvvetli değildir.

İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite Cerrahisi 1
İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite Cerrahisi

İrritabl Barsak Sendromu Tanısı Nasıl Konur?

İrritabl barsak sendromu ile obezite ilişkisini açıklamadan önce, IBS’nin tanımını, tanı kriterlerini ve obeziteyle ilişkili hangi faktörlerin oluşumunda rol oynayabileceğini aydınlatmakta fayda var.IBS hastalarının çoğu sıklıkla belirti göstermez veya hafif belirtiler sergilerler. Bu da IBS tanısı koymakta güçlüklere yol açar. Bu nedenle net tanı kriterlerinin ortaya konması gastroenterolojinin temel odak konularından biridir. ROME kriterleri olarak bilinen ve IBS tanısı koymak için gerekli olan belirtiler 1992’den beri 4 kez güncellenmiştir.

ROME kriterlerine göre, hastanın ardışık 3 ay boyunca, haftada en az bir gün karın ağrısı ve şu üç belirtiden ikisi olmalıdır: Büyük abdest yaparken ağrı, büyük abdest sıklığında değişiklik, büyük abdest görünümünde değişiklik. Hastaların bir çoğunda anlamlı değişiklikler ishal, kabızlık veya her ikisinin ardışık seyriyle ilerlemektedir. Buna bağlı olarak da ishalin önde geldiği, kabızlığın önce geldiği veya mix tip olarak IBS alt grupları tanımlanmıştır.

Hastanın bildirdiği belirtilere bağlı kalındığından IBS tanısında kesinlik sınırlıdır. Bu problem özellikle yüksek miktarda gıda tüketimi ve diğer davranışsal anomalilerle de birleştiği için obezite hastaları grubunda daha da belirgindir. Bu nedenle organik IBS’yi gıda tüketimi ile ilişkili belirtilerden ayırdetmek önem arzetmektedir. Bu konudaki çalışmalar binge eating (tıkınırcasına yeme) bozukluğu olan hastalara odaklanmıştır.

Levy ve arkadaşları bir kilo verme programına katılan hastalar arasında vücut kitle indeksi, binge yeme alışkanlığı ve IBS belirtilerinin ilişkisini incelemişlerdir. Binge eating davranışı ile karın ağrısı, şişkinlik ve kabızlık arasında ilişki gözlenirken, bu hastalar arasında IBS belirtilerinde bir artış gözlenmemiştir. Bu, IBS’nin gıda alımı ile ilişkili sindirim sistemi belirtilerinden farklı bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. 2013’de İtalyan araştırmacıların düzenlediği bir diğer çalışmada, midede baskı hissi, hıçkırık, bulantı, öksürük, kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı, sıvı alımında ağrılı yutma, katılarla ağrılı yutma, gıdaların ağza geri gelmesi ve göğüs yanması gibi 9 sindirim sistemi belirtisinin obez ve normal popülasyondaki sıklığı karşılaştırılmıştır. Sadece bulantı binge eaterlarda biraz daha yüksek bulunmuştur. Buna göre araştırmacılar IBS ile obezite arasındaki ilişkinin, yeme bozukluklarıyla ilişkili sindirim sistemi problemlerinden bağımsız bir faktör olarak değerlendirilebileceğini bildirmiştir.

İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite

IBS ile obezitenin ilişkisini araştıran ilk çalışmalar obez hasta grubunda IBS sıklığı kadar eşlik eden belirtileri de incelemiştir. Levy tarafından Standart ROME II kriterleri kullanılarak obezite hasta grubunda IBS sıklığı 13.3 olarak bulunmuştur. Breckan ve arkadaşlarının çalışmasında da normal kilolularla kıyaslandığında yüksek BMI hastalarda IBS sıklığının arttığı bildirilmiştir. Morbid obez hastaların normal kilolularla karşılaştırıldığında çok daha fazla reflü, hazımsızlık, şişkinlik ve artmış barsak gazı gibi sindirim sistemi problemleri yaşadığı saptanmıştır.Yine bir başka çalışmada karın ağrısı ve reflü yakınmalarının morbid obeziteyle doğru orantılı olarak arttığı ve bu grupta IBS sıklığının da % 23 olduğu gösterilmiştir.

Çok daha fazla çalışma da vücut kitle indeksi arttıkça sindirim sistemi yakınmalarının sıklığının, ağırlığının ve yoğunluğunun arttığını kanıtlamıştır. Delgado-Aros ve arkadaşları vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olan hastaların üst ve alt karın ağrısı, bulantı ve kabızlık şikayetlerini çok daha sık yaşadığını bildirmiştir. Morbid obezite hastalarında fonksiyonel barsak belirtileri çok daha sıktır. Çalışmalara göre obezite ve IBS’nin birlikte olduğu hastalarda reflü, dispepsi gibi diğer belirtiler de anlamlı olarak daha sıktır. Yine obezite ve IBS’si olan hastalarda bitkinlik, anksiyete, depresyon ve düşük yaşam kalitesi daha fazla oranda görülmektedir. Bazı çalışmalarda ise anksiyete ile IBS arasında bağlantı bulunmamıştır.

Aynı zamanda IBS ve diğer sindirim sistemi bozuklukları arasında da anlamlı bir örtüşme vardır. Bir çok çalışma reflü hastalığı ile IBS sıklığının örtüştüğünü göstermektedir. Vücut kitle indeksinin yüksekliği, anksiyete ve somatizasyon bu örtüşmenin öncülleridir. Hem obezite, hem IBS olan hastalar çok daha yüksek sıklıkta reflü, hazımsızlık, halsizlik, depresyon, kötü yaşam kalitesi skoru sergilemektedir.

Bazı çalışmalar obezite cerrahisi bekleyen hastalarda irritabl barsak sendromunu araştırmıştır. Buna göre fonksiyonel barsak belirtileri obeziteyle birlikte anlamlı olarak artmaktadır. Sindirim sistemi belirtileri, IBS ve BMI arasındaki ilişki çocuk hasta grubunda da gösterilmiştir. Çocuklarda kabızlıkla vücut kitle arasında doğrudan ilişki bulunmuştur. Aksine bazı çalılşmalarda ise BMI ile fonksiyonel barsak bozukluğu ilişkisi gösterilememiş, sadece BMI ile reflü arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir.

2015’de ilginç bir çalışmada obezite alt grupları ile IBS arasındaki ilişki irdelenmiştir. Buna göre, iç organ yağlanması, ve göbek çevresi IBS risk artışı ile anlamlı şekilde bağlantılı bulunmuştur. Özellikle de IBS’nin diare ile seyreden alt tipi artmaktadır. Bu grup BMI’ın kendisinin IBS ile doğrudan bağlantılı olmadığını ileri sürmüş, bu ilişkide yağ dokusu dağılımınının önemli rol oynadığını bildirmiştir.

İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite Cerrahisi 2
İrritabl Barsak Sendromu

İrritabl Barsak Sendromu ve Obezite Cerrahisi

Bütün bu çalışmalar tıbbi veya cerrahi olarak sağlanan kilo kaybının IBS ve ilişkili belirtilerin geri döndürülmesinde etkili olup olmayacağını düşündürmüştür. Obezite cerrahisinin daha yüksek oranda kilo kaybı sağladığı ve cerrahi olmayan yöntemlere nazaran obeziteyle ilişkili yandaş hastalıklarda da daha büyük düzelmeyle seyrettiği bilinmektedir. Ancak bu düzelmelerin IBS’den muzdarip hastalarda nasıl seyrettiği bilinmemekteydi. 2003’de yapılan ve bypass ameliyatından sonra sindirim sistemi belirtilerini analiz eden bir çalışmada karın ağrısı, IBS, reflü gibi yakınmaların anlamlı ölçüde azaldığı gösterilmiştir. Hatta bu belirtiler ameliyattan 6 ay sonra normal kontrollerdeki oranlara inmiştir. Araştırmacılar 5 yıl boyunca her yıl yaptıkları kontrollerde bu düzelmelerin daha da iyiye gittiğini bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada ameliyattan sonraki 1. Yılda sindirim sistemi belirtilerinin % 99.5 oranında düzeldiği saptanmıştır. Bu oran 5 yıl içinde % 84.2, 68.4, 57.9 ve 47.4 şeklinde düşmüştür.

Bu veri, belirtilerdeki düzelmenin ilk yıl çok daha belirgin olduğunu düşündürmektedir. 2017’de yapılan bir çalışmada da hem tüp mide, hem de gastrik bypass ameliyatının etkileri araştırılmıştır. Her iki grupta da yaşam kalitesi skoru ameliyattan 24 ay sonra anlamlı derecede artmıştır. Bütün bu çalışmalar obezite cerrahisinin fonksiyonel sindirim sistemi belirtilerini geriletmekte etkili olduğunu düşündürmektedir.

Bir başka çalışmada, bu düzelmelerin cerrahi girişimin türü ile mi, yoksa sadece kilo kaybı ile mi ilişkili olduğu sorgulanmış, sonuç olarak obezite cerrahisi ile sağlanan belirtilerdeki düzelmenin cerrahi türünden bağımsız olarak kilo kaybı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Obezitede IBS Oluşumunun Nedenleri

IBS ve sindirim sistemi belirtileri ile obezitenin ilişkisi kadar, obezite cerrahisinin bu belirtilerde yol açtığı düzelme de çok sayıda çalışma tarafından kanıtlanmıştır. Bu da bizi IBS’nin altındaki oluşum mekanizmalarını araştırmaya itmektedir. Çalışmalar IBS hastalarının farklı barsak mikrobiyotasına sahip olduklarını göstermiştir. Yine obez hastalar araştırıldığında barsak florasındaki bu bozukluğun IBS olsun olmasın, normal bireylerden daha fazla oranda olduğu gösterilmiştir. Mikrobiyota bozukluğu IBS tanısı ile doğru orantılı değildir. Bazı diğer kanıtlar da diyetteki bazı yağ türlerinin barsak mikrobiyotasını disbiosis ve inflamasyona neden olacak şekilde bozabileceğini göstermektedir. IBS hastalarında barsaklardaki endokrin hücre sıklığının azaldığı da gösterilmiştir. Bunlardan tek artış Ghrelin hücrelerindedir. Ghrelin gıda alımını uyaran hormon olup, kilo alımında etkilidir. IBS diare alt grubu hastalarda arttığı gösterilmiştir. Bu hasta grubunun obezite riskinde anlamlı artış saptanmıştır.

Bir diğer çalışmada IBS sıklığı ile sindirim sistemi transit zamanı ilişkisi incelenmiş, artmış BMI’ın reflü, ishal ve sık defekasyonla orantılı olduğu bulunmuştur. IBS hastaları BMI değişimlerine ve sindirim sistemi transit zamanı değişimlerine daha duyarlıdır. Obezite grubunda IBS sıklığının artmasının biyolojik ve patofizyolojik açıklamaları vardır. Bu hastaların gıda tüketim alışkanlıkları, örneğin bazı yağ gruplarını yüksek miktarlarda tüketmeleri barsak mikrobiyotalarını değiştirebilir. Bu değişiklikler de daha sonraki IBS sıklığı artışından sorumlu olabilir.

Referanslar

  1. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalence of obesity among adults and youth: United States, 2015– 2016. NCHS data brief, no 288. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2017.
  2. Ward BW, Clarke TC, Freeman G, Schiller JS. 2013. Early release of selected estimates based on data from the January–September 2014 National Health Interview Survey.
  3. Lovell, R.M. and Ford, A.C., 2012. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta- analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 10(7), pp.712-721. Lacy, B.E. and Patel, N.K., 2017.
  4. Schneck,` A.S., Anty, R., Tran, A., Hastier, A., Amor, I.B., Gugenheim, J., Iannelli, A. and Piche, T., 2016. Increased prevalence of irritable bowel syndrome in a cohort of french morbidly obese patients candidate for bariatric surgery. Obesity surgery, 26(7), pp.1525-1530.
  5. Fysekidis, M., Bouchoucha, M., Bihan, H., Reach, G., Benamouzig, R. and Catheline, J.M., 2012. Prevalence and co- occurrence of upper and lower functional gastrointestinal symptoms in patients eligible for bariatric surgery. Obesity surgery, 22(3), pp.403-410.
  6. Santonicola, A., Angrisani, L., Ciacci, C. and Iovino, P., 2013. Prevalence of functional gastrointestinal disorders according to Rome III criteria in Italian morbidly obese patients. The Scientific World Journal, 2013.
  7. Bouchoucha, M., Fysekidis, M., Julia, C., Airinei, G., Catheline, J.M., Cohen, R. and Benamouzig, R., 2016. Body mass index association with functional gastrointestinal disorders: differences between genders. Results from a study in a tertiary center. Journal of gastroenterology, 51(4), pp.337-345.
  8. Bouchoucha, M., Fysekidis, M., Julia, C., Airinei, G., Catheline, J.M., Reach, G. and Benamouzig, R., 2015. Functional gastrointestinal disorders in obese patients. The importance of the enrollment source. Obesity surgery, 25(11), pp. 2143-2152.
  9. Rome Criteria and a Diagnostic Approach to Irritable Bowel Syndrome. Journal of clinical medicine, 6(11), p.99.
  10. Aasbrenn, M., Høgestøl, I., Eribe, I., Kristinsson, J., Lydersen, S., Mala, T. and Farup, P.G., 2017. Prevalence and predictors of irritable bowel syndrome in patients with morbid obesity: a cross-sectional study. BMC obesity, 4(1), p.22.
  11. Santonicola, A., Angrisani, L., Ciacci, C. and Iovino, P., 2013. Prevalence of functional gastrointestinal disorders according to Rome III criteria in Italian morbidly obese patients. The Scientific World Journal, 2013.
  12. Levy, R.L., Linde, J.A., Feld, K.A., Crowell, M.D. and Jeffery, R.W., 2005. The association of gastrointestinal symptoms with weight, diet, and exercise in weight-loss program participants. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 3(10), pp.992-996.
  13. Breckan, R.K., Asfeldt, A.M., Straume, B., Florholmen, J. and Paulssen, E.J., 2012. Prevalence, comorbidity, and risk factors for functional bowel symptoms: a population-based survey in Northern Norway. Scandinavian journal of gastroenterology, 47(11), pp.1274-1282.
  14. Foster, A., Richards, W.O., McDowell, J., Laws, H.L. and Clements, R.H., 2003. Gastrointestinal symptoms are more intense in morbidly obese patients. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques, 17(11), pp. 1766-1768.
  15. Bernal-Reyes, R., López, A.M. and Bernal-Serrano, M., 2013. Prevalencia de síntomas gastrointestinales en personas con sobrepeso y obesidad. Estudio epidemiológico en una población mexicana. Revista de Gastroenterología de México, 78(1), pp.28-34.
  16. Eslick, G.D., 2012. Gastrointestinal symptoms and obesity: a meta-analysis. Obesity reviews, 13(5), pp. 469-479. 17.
  17. Delgado-Aros, S., Locke III, G.R., Camilleri, M., Talley, N.J., Fett, S., Zinsmeister, A.R. and Melton III, L.J., 2004. Obesity is associated with increased risk of gastrointestinal symptoms: a population-based study. The American journal of gastroenterology, 99(9), p.1801.
  18. Grzesiak, Magdalena, et al. “The lifetime prevalence of anxiety disorders among patients with irritable bowel syndrome.” Advances in clinical and experimental medicine: official organ Wroclaw Medical University 23.6 (2014): 987-992.
  19. Hsu, Ching-Sheng, et al. “Clinical, metabolic, and psychological characteristics in patients with gastroesophageal reflux disease overlap with irritable bowel syndrome.” European journal of gastroenterology & hepatology 27.5 (2015): 516-522
  20. JUNG, H-K., et al. “Overlap of gastro-oesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: prevalence and risk factors in the general population.” Alimentary pharmacology & therapeutics 26.3 (2007): 453-461.
  21. Lee, Soon Young, et al. “Prevalence and risk factors for overlaps between gastroesophageal reflux disease, dyspepsia, and irritable bowel syndrome: a population-based study.” Digestion 79.3 (2009): 196-201.
  22. Phatak, U.P. and Pashankar, D.S., 2014. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in obese and overweight children. International Journal of Obesity, 38(10), p.1324.
  23. Teitelbaum, J.E., Sinha, P., Micale, M., Yeung, S. and Jaeger, J., 2009. Obesity is related to multiple functional abdominal diseases. The Journal of pediatrics, 154(3), pp.444-446.
  24. Schmulson, M., Pulido, D., Escobar, C., Farfan-Labone, B., Gutiérrez-Reyes, G. and López-Alvarenga, J.C., 2010. Heartburn and other related symptoms are independent of body mass index in irritable bowel syndrome. Revista Espanola de Enfermedades Digestivas, 102(4), p.229.
  25. Van Oijen, M.G.H., Josemanders, D.F., Laheij, R.J.F., Van Rossum, L.G.M., Tan, A.C.I.T.L. and Jansen, Gastrointestinal disorders and symptoms: does body mass index matter? J.B.M.J., 2006.
  26. Lee, C.G., Lee, J.K., Kang, Y.S., Shin, S., Kim, J.H., Lim, Y.J., Koh, M.S., Lee, J.H. and Kang, H.W., 2015. Visceral abdominal obesity is associated with an increased risk of irritable bowel syndrome. The American journal of gastroenterology, 110(2), p.310.
  27. Colquitt, Jill L., et al. “Surgery for weight loss in adults.” The Cochrane Library (2014).
  28. Miras, Alexander Dimitri, et al. “Obesity surgery makes patients healthier and more functional: real world results from the United Kingdom National Bariatric Surgery Registry.” Surgery for Obesity and Related Diseases (2018).
  29. Clements, R.H., Gonzalez, Q.H., Foster, A., Richards, W.O., McDowell, J., Bondora, A. and Laws, H.L., 2003. Gastrointestinal symptoms are more intense in morbidly obese patients and are improved with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obesity Surgery, 13(4), pp.610-614.
  30. Ballem, N., Yellumahanthi, K., Wolfe, M., Wesley, M.M. and Clements, R.H., 2009. Gastrointestinal symptom improvement after Roux-en-Y gastric bypass: long-term analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases, 5(5), pp.553-558.
  31. Nickel, F., Schmidt, L., Bruckner, T., et al. Gastrointestinal quality of life improves significantly after sleeve Gastrectomy and roux-en-Y gastric bypass—a prospective cross- sectional study within a 2-year follow-up. Obesity surgery, 2017;27(5), pp.1292-1297.
  32. Aasbrenn, M., Lydersen, S. and Farup, P.G., 2018. A Conservative Weight Loss Intervention Relieves Bowel Symptoms in Morbidly Obese Subjects with Irritable Bowel Syndrome: A Prospective Cohort Study. Journal of obesity, 2018.
  33. Kennedy, P.J., Cryan, J.F., Dinan, T.G. and Clarke, G., 2014. Irritable bowel syndrome: a microbiome-gut-brain axis disorder? World journal of gastroenterology: WJG, 20(39), p.14105.
  34. Aasbrenn, M., Valeur, J. and Farup, P.G., 2018. Evaluation of a faecal dysbiosis test for irritable bowel syndrome in subjects with and without obesity. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 78(1-2), pp. 109-113.
  35. David, L.A., Maurice, C.F., Carmody, R.N., Gootenberg, D.B., Button, J.E., Wolfe, B.E., Ling, A.V., Devlin, A.S., Varma, Y., Fischbach, M.A. and Biddinger, S.B., 2014. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature, 505(7484), p.559.
  36. El-Salhy, M., Vaali, K., Dizdar, V. and Hausken, T., 2010. Abnormal small-intestinal endocrine cells in patients with irritable bowel syndrome. Digestive diseases and sciences, 55(12), pp.3508-3513.
  37. El-Salhy, M., 2015. Recent developments in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. World journal of gastroenterology: WJG, 21(25), p.7621.
  38. Sadik, R., Björnsson, E. and Simrén, M., 2010. The relationship between symptoms, body mass index, gastrointestinal transit and stool frequency in patients with irritable bowel syndrome. European journal of gastroenterology & hepatology, 22(1), pp.102-108.
  39. Finkelstein, Eric A., et al. “Obesity and severe obesity forecasts through 2030.” American journal of preventive medicine 2012;42.6: 563-570.   

Yazar: Op Dr Murat Üstün

Dr. Murat Üstün, İstanbul Bariatric Center'ın (IBC) kurucusu ve obezite cerrahisi ekibi lideridir. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi'nde uzmanlığını yapmış, 100'ün üzerinde obezite cerrahisi ile ilgili ulusal ve uluslararası kongrede yer almıştır. Murat Üstün ve İstanbul Bariatric Center ekibi, gastrik bypass, tüp mide ameliyatı, mide balonu ve duodenal switch ile biliopankreatik derivasyon dahil olmak üzere çeşitli tıbbi prosedürler uygulamaktadır. Ameliyatlar Joint Commission International (JCI) onaylı bir hastanede gerçekleştirilir. Murat Üstün, tüm kadrosu ile birlikte ana hedef olan hastanın sağlığına ve güvenliğine büyük önem vermekte ve bunun, mükemmellik denkleminin bir parçası olduğuna inanmaktadır.

Tüm Yazıları →

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir