Obezite Cerrahisi İçin Uygun muyum?

Obezite cerrahisi obezite ve ona bağlı yandaş hastalıkların tedavisinde güvenilir ve etkili bir tedavi yöntemidir. Obezite cerrahisine uygun bulunmak için bir hastanın vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olmalı veya 35 ve üzerinde olup, bir ya da birden çok obeziteyle ilişkili yandaş hastalığı olmalıdır. Bakın burada anahtar “obeziteyle ilişkili” olmalıdır. Uygun olmayan hastayı obezite cerrahisi sınırına sokmak için endikasyonlar zorlanmamalıdır. Peki nedir bu yandaş hastalıklar? Depresyon, hipertansiyon, tip 2 diyabet, karaciğer yağlanması, koroner arter hastalığı, artrit ve uyku apnesi.

Hastanın obezite cerrahisine uygunluğu multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmeli, hasta öyküsü, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri incelenerek cerrahi güvenlik gözden geçirilmelidir. Hastanın ameliyat prosedürünü ve ameliyat sonrası uyması gereken kuralları anlamış olduğu, gerekli sosyal desteği alıp alamayacağı ve ameliyata uyumu etkileyebilecek bir psikyatrik problemi olup olmadığı dikkatle incelenmelidir. 2.5 milyona yakın ameliyat gerektiren Türk hastanın olduğu bir ortamda yılda sadece 12 bin ameliyat yapılıyor olduğu düşünülürse, obezite cerrahisinin olması gerekenden çok daha kısıtlı insana ulaşabildiği ortadayken, kriterleri esnetmenin açıklanabilir yanı yoktur.

Obezite Cerrahisi Kriterleri

Bariatrik cerrahi alanında yaşanan son ilerleme ve gelişmeler, bu prosedürlerin göreceli olarak neredeyse komplikasyonsuz olarak gerçekleştirilebileceğini, obezite ve yandaş hastalıkların etkili şekilde çözümlenebileceğini göstermiştir. Ancak hangi hastalara cerrahi uygulanabileceği uluslararası kriterlerle net olarak belirlenmiştir. Bu kriterler basitçe vücut kitle indeksinden ibaret değildir. Vücut kitle indeksi dikkate alınırken obezitenin diğer etkileri, cinsiyet, etnisite, kas kütlesi ve metabolik parametreler de dikkatle incelenmelidir. Basitçe BMI kullanılması, obeziteyle ilişkili kişisel riskleri gözardı etmektedir. Örneğin kadınlar erkeklere göre daha fazla yağ dokusuna sahiptir. Aynı şekilde, yaş da yağ dağılımında önemli rol oynar. Batın içinde toplanan yağın deri altındakine göre metabolik olarak daha toksik olduğu bilinmektedir.

Vücut kitle indeksi basit ve etkili bir metoddur, ancak hastanın obezite cerrahisine uygunluğu değerlendirilirken klisinyenler BMI’ın ötesinde tüm obezite ceğerlendirmelerini yapmayı da ihmal etmemelidirler.

Yandaş Hastalıklar

Edmonton Obezite Evrelendirme Sistemi obeziteyle ilişkili yandaş hastalıkların ağırlığını, hastanın metabolik, fonksiyonel ve psikolojik durumunu değerlendiren bir sınıflamadır.

Evre 0: Obeziteyle ilişkili yandaş hastalık yoktur. Hastanın metabolik, fonksiyonel ve psikolojik durumu etkilenmemiştir.

Evre I: Obeziteyle ilişkili yandaş hastalık yoktur. Hastanın metabolik, fonksiyonel ve psikolojik durumu hafif düzeyde etkilenmiştir. Örneğin metabolik sendrom veya hafif düzeyde anhedoni vardır.

Evre II: Hastanın obeziteyle ilişkili diyabet, artrit veya depresyon gibi bir yandaş hastalığı vardır.

Evre III: Hastanın obeziteyle ilişkili bir hastalığa bağlı organ disfonksiyonu vardır. Tip 2 diyabete bağlı böbrek yetmezliği veya sağ kalp yetmezliğiyle birlikte uyku apnesi gibi…

Evre IV: Hastanın obeziteyle ilişkili son evre yandaş hastalıkları vardır.

Bu sınıflandırma, yani EOSS hastanın obezite cerrahisine uygunluğunu değerlendirmek için geliştirilmiş olmamakla birlikte, obezitenin potansiyel riskleri ve obezite cerrahisinin potansiyel faydalarını değerlendirmekte çok kullanışlı bir araçtır.

Obezite Cerrahisi Yapılmaması Gereken Durumlar

Hastada aşağıdakilerden herhangi biri varsa obezite cerrahisi kesinlikle yapılmamalıdır:

-Siroz

-Portal hipertansiyon

-Kontrolsüz psikyatrik bozukluk

-18 ay içinde intihar girişimi

-Kontrolsüz inflamatuar barsak hastalığı

-Aktif madde kullanımı

-Ağır sigara tüketimi (6 ay bırakılması durumunda geçersiz)

-Kronik uzun süreli steroid kullanımı

-Ameliyattan sonraki diyet ve yaşam tarzı değişikliklerine uymayı zorlaştıracak düzeyde mental ve entellektüel kısıtlılıklar

-Kişisel bakımını yapmakta yetersizlik

-Cerrahinin kendisini imkansız kılacak ciddi kronik hastalıklar

-Aktif bulimia nervosa

Klinik Değerlendirme

Obezite cerrahisi programının köşe taşı, hastanın cerrahinin güvenli şekilde uygulanabilecek, uygun bir hasta olup olmadığının belirlenmesidir. Klinik değerlendirmeler belli bir süreçte, diyetisyen, dahiliye uzmanı, cerrah ve gerektiğinde psikolog ve psikyatritten oluşan bir multidisipliner ekip tarafından yapılmalıdır. İdealde, bazı klinik değerlendirmelerin hasta obezite cerrahisi programına yönlendirilmeden önce primer hekim tarafından yapılması uygundur. Daha derinlemesine değerlendirme bariatrik ekip tarafından yapılacaktır.

Klinik değerlendirme cerrahinin güvenliğini literatürle uyumlu olarak değerlendirir. Hasta öyküsü, fizik muayene, laboratuar testleri ve ilgili branşlarla konsültasyonlardan oluşur. Klinik görüşmelerde hastanın kilo alma-verme öyküsü, eski ve güncel yeme alışkanlıkları, sosyal destek durumu ve psikolojik durumu değerlendirilir.

Metabolik ve Diğer Hastalıklar

Obezite cerrahisine hazırlanan tüm hastalar genel metabolik değerlendirmeden geçmelidir. Bir çok hastada diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi mevcuttur. Bunların incelenmesi bariatrik ekibe hastanın ameliyat öncesi yandaş hastalıklarını ve risk grubunu daha iyi değerlendirme fırsatı verir.

Tüm hastalarda açlık kan şekeri, HbA1c değeri, full kolesterol paneli, karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyon testlerine bakılmalıdır. Gastrik bypass için değerlendirilen hastalarda B12, D ve multivitamin değerleri incelenmelidir. Tüm hastalarda aritmiler veya sessiz iskemileri incelemek için EKG ve kardiyoloji muayenesi yapılmalıdır. İleri kardiyak ve pulmoner testler hastaya özel olarak gerekebilecektir.

Tıkayıcı Uyku Apnesi

Obezite cerrahisine gidecek tüm hastalar uyku apnesi yönünden değerlendirilmelidir. Bu polisomnografi denilen testle yapılabilir. Tedavi edilmemiş uyku apnesi obezite cerrahisi sonrası dönemde ölümlerin önemli bir nedenidir. Ameliyattan önce uyku apnesi olan 359 hastanın incelendiği bir çalışmada % 86 pozitif test sonuçları bulunmuştur. Hastaların % 51’inde uyku apnesi ağır düzeyde çıkmıştır. Bu nedenle Amerikan Metabolik Ve Bariatrik Tıp Derneği tüm hastalarda uyku testi önermektedir.

Ameliyat Öncesi Psikolojik Sağlık

Henüz ameliyat öncesi psikolojik sağlığın değerlendirilmesini sağlayan kılavuzlar yoktur. Bu nedenle tüm hastaların obezite cerrahisi öncesi psikolog veya psikyatrist tarafından değerlendirilmesi zorunlu değildir. Bununla birlikte, ameliyattan sonra kilo kaybının neden olabileceği çeşitli psikososyal durumların ameliyattan önce değerlendirilmesi gerektiği bilinmelidir.

Kilo Alma ve Verme Öyküsü

Yoyo effekt denilen sürekli kilo alıp verme öyküsü önemlidir. Bu, klinisyenin obeziteye neden olan sekonder faktörleri ve yeme bozukluklarını değerlendirmesini sağlar. Aynı zamanda kilo almayı tetikleyen ilaçlar ve endokrin sorunlar gibi fizyolojik faktörlerin anlaşılmasına imkan verir. Tüm hastaların tam bir hormonal tetkikten geçirilmesi zorunlu değildir. Ancak tüm hastaların temel tiroid fonksiyonları, diyabet ve dislipidemi göstergeleri incelenmelidir. Şüphelenilen hastalarda Cushing sendromu ve polikistik over gibi durumların incelenmesi gerekebilir. Sonuçta klinik değerlendirme en önemlisidir. Kilo alma-verme öyküsü aynı zamanda hekimin hastanın ameliyata hazırlık düzeyini ölçmesine de yardım eder.

Mevcut Yeme Alışkanlıkları

Hastalar  geçmişteki ve günümüzdeki yeme alışkanlıkları, öğün zamanları, emosyonel yeme tetikleyicileri açısından sorgulanmalıdır. Yeme günlüğü tutmaları ve yeme şekillerini kaydetmeleri istenmelidir. Aynı zamanda hastalar yeme bozuklukları açısından da izlenmelidir. Yeme bozuklukları bariatrik cerrahi adayları arasında sık görülür. Bulimia nervosa, binge eating (tıkanırcasına yeme bozukluğu) ve gece yeme sendromu ameliyata uygunluğu değerlendirirken önemli problemlerdir.

Bulimia nervosa obezite cerrahisi için mutlak bir engeldir. Binge yeme bozukluğu değildir. Obezite cerrahisi hastalarının % 10-25’inde Binge Eating bozukluğu olduğu saptanmıştır. 2 saatten kısa sürede büyük miktarda gıda tüketimi anlamına gelen bu bozukluk, kişinin kontrol bozukluğunun göstergesidir. Ek olarak bazı hastalar gece yeme bozuklığı bildirmektedir. Günlük kalorinin % 35’den fazlasının akşam yemeğinden sonra tüketilmesi anlamına gelir. Uyku düzeninin bozulması ve gece yeme atakları ile seyreder.

Binge Eating bozukluğu olan hastaların ameliyat sonrası uyum ve başarısı ile ilgili çalışmaların sonuçları karışıktır. Bazı çalışmalar obezite ameliyatından sonraki başarıya negatif etkisi olmadığını bildirirken, cerrahi ile buna yol açan nörohormonal mediatörlerin düzeldiğini savunmaktadır. Bazı çalışmalar ise bu durumun ameliyat sonrası grazing veya otlanma dediğimiz soruna yol açtığını ve kilo kaybına negatif etkisi olduğunu göstermiştir. Bütün hastalar bu konuda profesyonel destek almaya cesaretlendirilmelidir.

Ameliyat Motivasyonu

Hastaların hazırlığını ve kavrama düzeyini değerlendirmek için “Neden ameliyat istiyorsunuz?” sorusunu cevaplamaları istenmelidir. Bu soru cerrahın hastanın beklentilerini saptamasını, ameliyat için motivasyonunu değerlendirmesini sağlar. Hastaların ameliyata bilgili ve motive olarak girmesi başarıyı arttırır. Elbette herkesin tüm detaylara hakim olması beklenemez, ancak ameliyata uygun hasta son kararını verirken gerekli tüm bilgi ve donanıma sahip ve motive olmalıdır.

Ameliyatı ve Gerektirdiklerini Anlamak

Hastaların ameliyat prosedürünü, risk ve faydalarını, pre ve postoperatif diyet zorunluluklarını anladığı sorgulanmalıdır. Obezite cerrahisi hastaları “yeni normal” lerine alışmaya hazır olmalıdır. Göreceli olarak sağlıklı sindirim sistemlerini, bir çok hastalığı ortadan kaldırmak için değişime uğratmayı kabul ettiklerini ve bunun yaşam boyu sürdürülmesi gereken değişiklikler gerektireceğini anlamış olmalılardır.

Eğer hastalar ameliyat veya sonrasındaki gereksinimlerle ilgili yeterince bilgiye sahip olmadıklarını gösterir veya hissederlerse cerrahinin tedavideki rolü konusunda eğitim almaya devam etmelidirler. Çok nadiren de olsa, hastanın anlama yeterliliğini değerlendirmek için entellektüel testlere gerek olabilir.

Sosyal Destek

Hastalar yaşadıkları ortamdaki kişilerin planladıkları ameliyata reaksiyonları, evdeki yeme alışkanlıkları ve çevrelerindekilerin onlara yardım edip edemeyeceği konusunda sorgulanmalıdır. Birçok çalışmada destekleyici bir sosyal ortama sahip olan hastaların daha başarılı olduğunu göstermiştir. Obezite cerrahisinin kendisi de bir stress faktörü olduğundan ameliyattan önce sorunlu olan evliliklerin, ameliyattan sonra  sonlanma oranının arttığı da bir gerçektir.

Bu nedenle hastalara eşlerinin ya da birlikte oldukları kişinin onları sosyal olarak destekleyip desteklemediği, ameliyatla ilgili fikirleri, kilo kaybı konusunda rahatsızlık veya kıskançlık sergileyip sergilemeyecekleri sorulmalıdır. Ayrıca yemek düzenleri ve çeşitleri konusunda da bir çatışma yaşanmayacağı belirlenmelidir.

Psikyatrik Öykü

Psikyatrik sorunlar hastanın cerrahiye uyum sağlama sürecini etkileyebileceğinden hastalar depresyon, anksiyete, mani, psikoz, intihar eğilimi, madde kullanımı, ailede mental hastalık öyküsü ve psikyatrik tedavi öyküsü gibi açılardan soruşturulmalıdır. Genel populasyonla kıyaslandığında obezite hastaları daha yüksek oranda mental hastalık, bağımlılık ve seksüel taciz öyküsü taşırlar. Depresyon özellikle sıktır. BMI 40 ve üzerinde 5 kat daha fazla depresyon görülür. Bu da hastanın ameliyat öncesi ve sonrası gerekliliklere uyumunu etkileyebilir. Anksiyete ayrıca hastanın tüm cerrahi süreci ile başetme yeteneğini etkiler.

Mental hastalık açısından yüksek riskli olanlarla geçmişte mental hastalık öyküsü olanlar psikyatrik değerlendirmeye yollanmalıdır. İdeal olarak bariatrik cerrahi takımında psikolog, psikyatrist veya her ikisi olmalıdır. Klinik olarak zorunluysa daha ileri konsultasyonlar uygulanmalıdır. Psikyatrik hastalık öyküsü olan hastalarda ilaçların ameliyat öncesi ve sonrası kısa ve uzun dönemde ayarlanması da çok önemlidir.  Günümüzde obezite cerrahisine gidecek hastaların psikolojik değerlendirmesiyle ilgili iyi hekimlik kılavuzları olmasa da, değerlendirilmesi gereken kritik faktörler ve çeşitli fonksiyonlar giderek netleşmektedir.

Klinik Değerlendirme Örneği

Hayali bir vaka üzerinden gidelim. 36 yaşındaki kadın hastanın obezite cerrahisine uygun olup olmadığına ve cerrahinin güvenli olup olmadığına birlikte karar verelim. Hasta ömrü boyunca kilolu olduğunu belirtiyor ve bir çok kilo verme programı denemiş ama belirgin bir sonuç alamamış. Diyete uysa dahi uzun süre verdiği kiloları korumayı başaramamış.

Üniversite yıllarında doğum kontrol hapına bağlı olduğu düşünülen bir derin ven trombozu geçirmiş. 3 yıl önce Tip 2 diyabet tanısı almış. Şimdilik tabletlerle diyabeti kontrol altında. Uyku apnesi yönünden araştırılmamış, her iki dizde hafif artriti var. Vücut kitle indeksi 38 olan M. obezite cerrahisine uygun olup olmadığını sormakta. M. kesinlikle vücut kitle indeksi ve yandaş hastalıkları ile obezite cerrahisini hakediyor. EOSS risk profili Evre 2, dolayısıyla iyi bir obezite cerrahisi adayı. Yapılan tetkiklerinde antidepresanlarla kontrol altında olan hafif depresyon saptanıyor. Sleeve gastrektomi için bilgilendiriliyor ve kocası ameliyatı desteklemediği için bir psikolog desteği eşliğinde ameliyat protokolü başlatılıyor.

Siz de obezite ameliyatına uygun olup olmadığınızı ve risk düzeyinizi öğrenmek istiyorsanız bizimle iletişime geçiniz.