Gastrik Bypass Ameliyatlarında Kaçak ve Darlık Sorunu, Tanısı, Tedavi Yöntemleri

Doğru ve uygun şekilde yapılan anastomozlar gastrik bypass sonuçlarını iyileştirdiği, komplike olan veya uygun şekilde yapılan anastomozlar ise mortaliteyi ve morbiditeyi arttırarak kötü sonuçlara neden olduğu için, bu konu oldukça önemlidir. En sık görülen komplikasyonlar kaçaklar, darlıklar ve dilatasyondur.

Anastomozlar elle, staplerle (sirküler veya linear) ya da kombine teknikle yapılabilir. Yerleşim olarak da retrogastrik-retrokolik (mide ve kalın barsağın arkasından), antegastrik-retrokolik ya da antegastrik-antekolik olabilir. Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatlarında kaçak oranları % 0.4’den (Champion), % 4.3’e kadar (Hamilton, Fernandez) değişmektedir.

Major komplikasyonlar kanama ve kaçak olup, kanama kaçağın neredeyse 2-3 katı fazla görülmektedir. Kaçak oluşması morbidite oranlarını çok arttırmaktadır. Kaçak olanlarda % 55 olan morbidite oranları, kaçak olmayan hastalarda % 25’de kalmaktadır. (Gonzales&Murr) Kaçak olmadığında % 1 olan gastrogastrik fistül oranı kaçak olduğunda % 30’a çıkmaktadır. Gastrointestinal kanama oranı % 3’den % 15’e, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski % 3’den % 15’e, yara enfeksiyonu % 5’den % 37’ye, solunum yetmezliği oranı % 5’den % 22’ye, ölüm oranları da % 1’den % 15’e yükselmektedir. (Gonzales&Murr) Kaçaklar en sık gastrojejunostomi yerinde, daha sonra jejunojejunostomide, en az da poşta oluşmaktadır. (Chousleb)

Gastrik Bypass Kaçaklarının Nedeni

Kaçakların intraoperatif nedenleri yetersiz doku yaklaştırılması, uygun olmayan stapler yüksekliği, beslenme bozukluğu, gerginlik, teknik hatalar ve hatalı kararlardır. (Gonzales&Murr) Ameliyat esnasında pozitif kaçak testi ile kaçak saptanırsa yapılabilecekler, sütür koyma, fibrin yapıştırıcı, dren yerleştirme, G veya J tüp yerleştirme, postoperatif 1. gün endoskopi yapma ve oral gıda alımını kesmektir. Kaçakların % 40 kadarı ameliyatsız olarak tedavi edilirken, % 60’a yakını ameliyat gerektirmektedir.

Anastomoz darlıkları ise akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. (Rosenthal) Akut olan ameliyattan saatler veya günler sonra ortaya çıkar. Daha çok teknik ve tercihlerde hataya bağlıdır. Hıçkırık, aşırı tükrük salgısı ve aspirasyon riski ile seyreder. (Rosenthal) Kronik darlıklar ameliyattan haftalar veya aylar sonra oluşabilir, çok sayıda faktöre bağlıdır. Ağrı, bulantı-kusma ve katı gıdaya tahammülsüzlükle seyreder. Darlıkların en önemli sebeplerinden biri stoma ülserleridir. Retrospektif, yani geriye dönük araştırmalarda darlık oranları % 6.6 olarak bildirilmiştir. (Ukleja)

Başarılı gastrik bypassın kriterleri mide ve duodenumu bypasslamak, 60 cc’den küçük mide poşu oluşturmak ve 12 mm’den küçük gastrojejunal anastomoz yapmaktır. (Mason) Darlıkların oluşumunda cerrahi teknik, gerginlik, iskemi, ülserler (kimyasal, poş boyutu ile ilişkili, gastrogastrik fistülle ilişkili, endokrin veya parakrin) etkilidir. Tanısı ise klinik (ısrarlı kusma, katı gıdalarla yutkunmakla ağrı, tükrüğün geri gelmesi), radyolojik ve endoskopik olarak (iç çap 10 mm’den küçük) konabilir. (Ukleja) Bir çalışmada darlık gelişen 61 hastada, darlık ameliyattan 20 ila 154 gün sonra saptanmıştır. Hastalara 1 ila 5 arasında dilatasyon uygulanmış, 3 hastada cerrahi girişim gerektiren perforasyon gelişmiştir. Hastaların % 28’ine tek dilatasyon yeterli olurken, % 11.5’ine dört, % 1.5’ine ise beş dilatasyon gerekmiştir. Perforasyon oranı (%2.2’dir) ve tümü grafide serbest hava ile saptanmıştır. Tüm hastalara laparoskopik olarak drenaj yapılmıştır. Hangi hastada perforasyon gelişeceğinin bir belirleyicisi yoktur. Darlık için cerrahi girişim 10 hastada gerekmiştir. Bunlar, en az 4 kez dilatasyon yapılıp, anastomoz çapı hala 10 mm altında olan vakalardır ve tümü de laparoskopik olarak revize edilmiştir. (Ramirez)

Özetle, Roux-en-Y gastrik bypasslardan sonra anastomoz kaçakları nadirdir. Anastomotik striktürlerden korkulmamalıdır. Zamanında farkedilebilir ve tedavi edilebilirlerse mortaliteye neden olmayan kaçaklar farkedilmediğinde ise mortalite oranları anlamlı derecede artmaktadır. Anastomotik darlıklar ise beklenen ve relatif olarak sık komplikasyonlardır. Endoskopik dilatasyon güvenilir, yüksek oranda başarılı, seçilmesi gereken tedavi şeklidir. Cerrahi revizyon daha nadirdir, morbidite ve mortalitesi daha yüksektir. Laparoskopik yaklaşım tercih edilmelidir.

Paul J.Rosenthal Herbert Wertheim School of Medicine at Florida International University