Bariatrik Cerrahi Sonrası Vitamin ve Mineral Eksiklikleri

Vitamin mineral eksiklikleri obezite cerrahisi sonrasında gerek gıda alımının azalması, gerekse emilim bozukluğu nedeniyle gelişebilir. Dahası, bypass içeren ameliyatlardan sonra bilinen ve beklenen bir yan etkidir. Önemli olan bu eksikliklerin ameliyattan önce düzeltilmesi ve ameliyattan sonra sıkı takiple ve destek tedavisiyle yerine konmasıdır.

Demir

Vücutta üretilemeyen demir, besinlerle dışarıdan yeterli miktarda alınmalıdır. Temel görevi dokulara oksijen taşınması için gerekli hemoglobin üretimidir. Demir eksikliğine bağlı kansızlık durumunda kişide halsizlik, ciltte solgunluk, el ve ayaklarda uyuşma, sinirlilik hali ve saçlarda dökülme görülebilir. Yumurta, karaciğer, et, tavuk, balık, kurubaklagiller , yeşil yapraklı sebzeler, kuru kayısı kuru üzüm gibi kuru meyveler demir bakımından zengindir. Demir eksikliği bariatrik cerrahide özellikle RYGB ve BPD sonrası hastaların %12 ile 47 sinde erken dönemde görülen yaygın bir sorundur. Menstrüasyon döneminde olan ve hamile kadınlar büyük risk altındadır.

Sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen demir eksikliği, anemi ve yorgunluğa sebep olabilir, hatta bazı durumlarda pikasendromu ile birlikte bulunabilir. Bariatrik cerrahi öncesi yetişkinlerde %44 e varan oranlarda demir eksikliği rapor edilmiştir, dolayısıyla cerrahi öncesi tedavi edilmeyen demir eksikliği cerrahi sonrasında da eksikliğin görülmesine neden olabilir. Rutin multivitamin takviyesi RYGB sonrası demir eksikliğini önlemede yeterli olmayabilir, çoğu durumda ilave demir desteği gerekebilir. Oral demir desteğine dirençli vakalarda parenteral demir tedavisi veya kan transfüzyonu uygulanabilir (Xanthakos, 2009).

Cerrahi sonrası demir eksikliği bakımından düşük risk grubunda olanlar (erkekler ve anemi öyküsü olmayan hastalar) multivitaminlerinden en az 18 mg demir almalıdır. Menstrüasyon döneminde olan kadınlar, RYGB, SG veya BPD/DS uygulanmış hastalar günde en az 45-60 mg elementel demir almalıdır. Oral takviyeler bölünmüş dozlar şeklinde kalsiyum takviyesinden ayrı olarak verilmelidir (ASMBS, 2016).

Vitamin C (Askorbik Asit)

Suda eriyen bir vitamin olan C vitamininin emilimi, vücuda alındıktan birkaç saat sonra gerçekleşir. Dokuları bir arada tutan kolajenin sentezinden sorumludur.  B vitaminlerinden tiamin, riboflavin, folik asit, pantotenik asit ile demirin, kalsiyumun , A ve E vitaminlerinin vücutta daha etkin bir şekilde kullanılmasında görevlidir. Eksikliğinde skorbüt hastalığı görülür. Brokoli, kivi, çilek, yeşil biber, ıspanak ve turunçgiller C vitamini kaynağıdır.

Bariatrik cerrahi hasta grubunun operasyondan önce C vitamini düzeylerini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada yaşları 20 ile 60 arasında değişen 266 kişide %36 ya varan oranda C vitamini eksikliği bulunmuştur. Genç yaş grubu, artmış BKİ oranı, azalmış meyve-sebze tüketimi ile C vitamini eksikliği arasında korelasyon bulunmuştur(Ries ve ark, 2009).RYGB ameliyatı geçirmiş hastalarda 1 yıl sonrasında  %34.5 inde  C vitamini eksikliği bulunmuştur(Xanthakos, 2009). Bariatrik cerrahi sonrası kısıtlı tüketimden dolayı kişiler supplement kullanımını göz önünde bulundurmalıdır.

Çinko

Çinko, DNA ve protein sentezi  gibi hayati öneme sahip biyokimyasal reaksiyonların uygun bir şekilde işlev gösterebilmesi için gereklidir.  Bağışıklık sisteminde, yara iyileşmesinde, büyüme ve gelişmede rol alır. Çinkonun emiliminde yaş ve diyetin içeriği önemlidir. Eksikliği azalmış tat hissi, anoreksiya, bozulmuş zihinsel farkındalık, diyare, düşük testosteron düzeyi ve anemi ile ilişkilidir. Deniz ürünleri, etler,  süt ve süt ürünleri, yumurta sarısı ve buğday tohumu çinko kaynaklarındandır. Klinik değerlendirmede tırnaklarda beyaz lekelerin olup olmadığı ve sık enfeksiyon geçirilip geçirilmediği sorgulanmalıdır (Wedman& Louis, 2017).

Bariatrik cerrahi hastalarında hem operasyon öncesi hem de operasyon sonrası düşük çinko değerleri bildirilmiştir.  Çinko eksikliği prevelansı RYGB sonrası  %40, SG sonrası %19, AGB sonrası %34 olarak bulunmuştur (ASMBS, 2016). Çoğu çinko eksiklikleri asemptomatik olmakla birlikte, distal RYGB sonrası önerilen multivitaminleri kullanmayan bir hastada akrodermatitisenteropatika benzeri döküntüler görülmüştür( Xanthakos, 2009). Önerilen çinko alımı uygulanan prosedüre göre değişmektedir.

BPD/DS için  günlük 16-22 mg çinko,

RYGB için günlük 8-22 mg çinko,

SG/LAGB için günlük 8-11 mg çinko önerilmektedir(ASMBS,2016).

Selenyum

Selenyum, vücudumuzun toksinlerden arınması için glutatyonperoksidaz yapısına katılır ve bağışıklık sistemini güçlendirir. Kanser ve kalp hastalıklarına karşı vücudu korur. Besinlerin selenyum içeriği yetiştiği toprağın selenyum miktarına bağlıdır.Et, balık, kurubaklagiller ve brezilya kestanesi selenyum bakımından zengindir.Alasfar ve arkadaşları, cerrahiden önce selenyum durumunun kontrol edilmesi gerektiğini söylemişlerdir (Wedman& Louis, 2017). Biliyopankreatikdiversiyondan 9 ay sonra selenyum eksikliğine sekonder gelişen kardiyomiyopati rapor edilmiştir(Xanthakos, 2009).

Bakır

Bakır minerali vücudumuz için hayati birçok enzimatik olayda görevlidir. Yaraların iyileşmesi,  kemik mineralizasyonu, hemoglabin sentezi ve melanin oluşumunda rol alır. İnce bağırsağın ilk kısımlarında emilir. Et, tavuk, balık, yumurta ve yağlı tohumlar bakır bakımından zengindir(Wedman& Louis, 2017). Bariatrik cerrahi sonrası bakır eksikliği konusu son yıllarda oldukça dikkat çekmeye başlamıştır. RYGB sonrası iki hastada  bakır eksikliği sonucu anemi ve nörolojik bozukluk rapor edilmiş ve biliyopankreatikdiversiyon sonrası bakır eksikliği prevelansı artmıştır (Xanthakos, 2009).

Bariatrik cerrahi hastalarında kullanılan multivitamin ve mineraller bakırın çinkoya oranından dolayı yeterli olmayabilir. Çinko, bakır emilimini etkileyerek  obezite cerrahisinden  2- 10 yıl sonra  kişilerde anemi, nötropeni ve lipid anormalliklerinde artışa sebep olduğu bulunmuştur (Wedman& Louis, 2017). Cerrahi hastalarında bakır seviyeleri yaşam boyu kontrol edilmelidir. Önerilen bakır alımı uygulanan prosedüre göre değişmektedir.

BPD/DS ya da RYGB için günlük 2 mg bakır,

SG ya da LAGB için günlük 1 mg bakır önerilmektedir.

Bariatrik cerrahi sonrası hastalarda bakır eksikliğini önlemek adına her 8-15 mg elementel çinko için 1 mg bakır alınmalıdır. Bakır glukonat ya da sülfat bakır kaynağı olarak önerilmektedir (ASMBS, 2016).

B1 Vitamini(Tiyamin)

İlk keşfedilen B grubu vitamini olan tiyamin, tiaminprifosfatkoenziminin bir parçası olarak enerji metabolizmasında görev alır. Beyin ve sinir sisteminin sağlıklı bir şekilde çalışabilmesi için karbonhidratlara ihtiyacı vardır. Tiyamin, karbonhidratların enerjiye dönüşmesinde enzimleri aktive eder. Eksikliğinde beriberi denilen sinir sistemi hastalığı oluşur. Bira mayası, rafinasyona uğramamış tahıllar, ayçiçeği tohumları, baklagiller, et ve balık tiamin kaynaklarıdır.

Asemptomatik tiyamin eksikliği  RYGB ‘dan 1 yıl sonra hastaların %18 inde görülmüştür. Yetişkin ve ergenlerde bariatrik cerrahi sonrası Wernicke ensefalopati ve periferik nöropatiye yol açan ciddi tiyamin eksikliklikleri rapor edilmiştir. Tiyamin eksikliği genel olarak cerrahiden 6 hafta ile 3 ay sonrası ortaya çıkmaktadır. Cerrahi sonrası aşırı kusmayı takiben multivitamin desteğine uyulamaması tiyamin eksikliği için risk teşkil etmektedir(Xanthakos, 2009).

Bariatrik cerrahi sonrası günlük en az 12 mg thiamin alınmalıdır. Tercihen kan tiyamin seviyelerini korumak için B kompleks takviyesinden ya da multivitaminlerden  50 mg doz tiyamin alınmalıdır(ASMBS, 2016).

Yağda Çözünen Vitaminler K, A, E Vitamini

Yağda eriyen vitaminlerden biri olan K vitamini, K1 ve K2 vitaminlerinden oluşur. K1 vitaminin(phylloquinone) yeşil yapraklı sebzeler gibi bitkisel kaynaklı gıdalarda bulunurken, K2 vitamini(menaquinone) ise yumurta sarısı, et gibi hayvansal kaynaklı gıdalarda ve fermente soya ürünlerinde bulunur. Bariatrik diyette azalmış sebze, salata ve yağ kaynaklarına bağlı olarak azalan K vitamini, ciddi kanama problemlerine yol açabilir (Wedman& Louis, 2017).

Yetişkinler üzerinde  yapılan çalışmalarda bariatrik cerrahi öncesi kişilerde potansiyel A ve E vitamini eksikliği gözlemlenmiştir. %12.5 oranında görülen düşük retinol ve beta-karoten prevelansı, cerrahi sonrasında da artış göstermiştir. Ciddi düzeydeki vitamin eksikliğinde kseroftalmi ve gece körlüğüne sebep olabilir. RYGB den 3 yıl sonra 39 yaşındaki bir kadın hastada görsel bozulma bildirilmiştir. RYGB öncesi hastalarda %23 e varan oranda E vitamini eksikliği rapor edilmiştir. Nadir olmakla birlikte, RYGB sonrası E vitamininde önemli düşüşler yaşanmıştır(Xanthakos, 2009).BPD operasyonundan 4 yıl sonra 170 kişinin incelendiği bir çalışmada, A vitamini eksikliği %69, K vitamini eksikliği %68, E vitamini ise %7.1 olarak bulunmuştur. BPD sonrası bozulan yağ emilimi sonucu yağda çözünen vitamin eksiklikleri yaygın bir şekilde görülmektedir (Slater ve ark, 2004).

Önerilen A, E ve K vitamini dozları yapılan işleme göre değişmektedir.

LAGB: A vitamini günlük 5000 IU, K vitamini günlük  90-120 mikrogram alınmalıdır.

RYGB ve SG: A vitamini günlük  5000-10.000 IU, K vitamini günlük 90-120 mikrogram alınmalıdır.

LAGB, SG, RYGB, BPD/DS: E vitamini günlük 15 mg alınmalıdır.

DS: A vitamini günlük 10.000 IU ve K vitamini günlük 300 mikrogram alınmalıdır.

Geçmiş öyküsünde vitamin A, E ve K eksikliği görülen hastalarda daha yüksek dozlar gerekebilir. Hamile kadınlarda cerrahi sonrası  A ve K vitamini takviyesine dikkat edilmelidir(ASBMS, 2016).

Folat (Folik Asit)

Folik asit, folatın besin takviyelerinde kullanılan sentetik formudur. DNA ve RNA sentezinde kullanılabilmesi için biyolojik aktif formu olan folata dönüştürülmesi gerekir. Homosistein ve B12 metabolizması için oldukça önemlidir. Sedef hastalığı, migren, baş ağrısı, depresyon ve ateroskleroz gibi kardiyovasküler, dermatolojik, nörolojik  ve psikolojik durumlar üzerinde de oldukça kritiktir.

Yetersizliğinde büyüme geriliği ve megaloblastik anemi görülür.  Yorgunluk, anksiyete, ilgisizlik ve depresyon folik asit eksikliği ile ilgili diğer semptomlardır. Bariatrik cerrahi hastaları için sorun oluşturabilecek diğer  bir konu ise düşük folat düzeyi, diğer besin emilim bozukluklarına neden olabilir.(Wedman& Louis, 2017). Kurubaklagiller, yeşil yapraklı sebzeler,  karaciğer ve diğer organ etlerinde bol miktarda bulunur. Sebzeleri çiğ veya hafif buharda pişmiş şekilde tüketmek biyoyararlılığını arttırır(Wedman& Louis, 2017).

Uluslar arası çalışmalarda cerrahi öncesi folik asit eksikliği %54 e varan oranda rapor edilmiştir; ancak Amerikan çalışmalarında bu oranın düşük olduğu bildirilmiştir, bunun sebebinin Amerika Birleşik Devletlerindeki yaygın folat zenginleştirme çalışmalarından olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde cerrahiden sonra da Amerika Birleşik Devletlerinde folat eksikliği riski düşük seviyede bulunmuştur. Bariatrik cerrahi sonrası hastalar oral olarak multivitaminlerinden günlük 400-800 mikrogram  folat almalıdır. Doğurganlık çağındaki kadınlarda ise önerilen günlük miktar 800-1000 mikrogram folattır (ASMBS, 2016).

B12, B6 ve B2

Suda eriyen vitaminlerden olan B12 vitamini,  kırmızı kan hücrelerinin üretiminde , DNA nın sentezlenmesinde , yağ asidi ve enerji üretiminde rol oynar. Eksikliğinde anemi, hafıza kaybı, el ve ayaklarda uyuşma, kilo kaybı görülebilir. Et, yumurta, balık, süt ürünleri gibi hayvansal kaynaklı gıdalar B12 bakımından zengindir.

Obez yetişkinlerde bariatrik cerrahi öncesi %18 e varan oranlarda düşük B12 seviyeleri bildirilmiştir.  Cerrahi sonrası B12 eksikliğinin büyük çoğunluğunu  RYGB oluşturmaktadır. Tek başına multivitamin desteği B12 eksikliğini önlemede yetersiz kalmaktadır. Günlük oral B12 vitamini hastaların %81- %95 inde etkili olmaktadır.  Günlük oral takviyelere bağlı kalamayan hastalarda ise kas içi aylık B12 enjeksiyonu diğer bir seçenektir(Xanthakos, 2009). Ağızdan, dilaltı veya sıvı şekilde günlük 350-500 mikrogram,  parenteral olarak aylık 1000 mikrogram alınmalıdır (ASMBS, 2016).

Vitamin B6(%17.6) ve Vitamin B2(%13.6) eksiklikleri de hastalarda RYGB den 1 yıl sonra rapor edilmiştir; ancak obez bireylerde cerrahi öncesi B6 ve B2 eksikliklerinin sıklığı yaygın bir şekilde izlenmediği için net sonuçlar tam olarak bilinmemektedir(Xanthakos, 2009).

D Vitamini ve Kalsiyum

Yağda eriyen vitaminlerden biri olan D vitamini, güneş ışınları sayesinde vücudumuzda üretilebilir. D vitamininin D2(ergokalsiferol) ve D3(kolekalsiferol) adında iki formu vardır. D2 formu bitki ve mayalar tarafından üretilirken, D3 formu cildin güneş ışınlarına maruz kalması sonucu sentezlenir ve yumurta sarısı, yağlı balıklar, karaciğer gibi hayvansal gıdalarda bulunur. D2 ve D3 iki hidroksilasyon reaksiyonuna kadar biyolojik olarak etkisizdirler. Öncelikle karaciğerde 25-hidroksi vitamin D  oluşturulur, sonrasında ise böbreklerde 1,25-dihidroksivitamin D ye dönüştürülür.

D vitamini kemik mineralizasyonunu , nörolojik ve bağışıklık fonksiyonu,  hücre büyümesi ve onarımı için gereklidir. Eksikliğinde kemik ağrısı, kas zayıflığı ve yorgunluk semptomları gözükebilir (Wedman& Louis, 2017). Bariatrik cerrahi öncesi D vitamini eksikliği hastaların %25-80 inde gözlemlenmiştir.  Cerrahiden önce bütün hastalarda D vitamini ve kalsiyum düzeylerine bakılması önerilmektedir. Özellikle menopoz öncesi ve sonrasında kadınlarda dikkatli olunması gerekir. Cerrahiden sonra D vitamini eksikliği prevelansının %100 e kadar çıktığı bildirilmiştir (ASMBS, 2016).

Bariatrik cerrahi sonrası bütün hastalar kalsiyum takviyesi almalıdır. Önerilen doz prosedüre göre değişmektedir.

BPD/DS için günlük 1800-2400 mg,

LAGB, SG, RYGB için günlük 1200-1500 mg önerilmektedir.

Önleyici doz olarak D vitamini miktarı için serum D vitamini düzeyine bakılmalıdır. 25(OH)D kan seviyesi 30 ng/ml nin üzerinde olana kadar önerilen vitamin D3  dozu günlük 3000 IU’dir. Cerrahi sonrası hastalarda kalsiyum emilimini arttırmak için:

Kalsiyum bölünmüş dozlarda verilmelidir.

Kalsiyum karbonat öğünlerle birlikte alınmalıdır.

Kalsiyum sitrat öğünle ya da öğün dışında alınabilir (ASMBS, 2016).

Bariatrik Cerrahi Sonrası Besin Ögesi Eksiklikleri Ve Hamilelik

Bariatrik cerrahi sonrası gebelikte besinsel takviyeler ve rutin beslenme taraması oldukça önemlidir. Genel olarak, hızlı kilo kaybının yaşandığı evrenin sonlanıp kilo kaybının daha stabil bir hale gelmesinden sonra hamilelik güvenli gözükmektedir. Bariatrik cerrahi sonrası anemi bu dönemde görülen en yaygın problemlerden bir tanesidir.  Nadir olmakla birlikte, besin ögesi yetersizliklerine bağlı maternal ve fetalkomplikasyonlar bildirilmiştir. Gastrikband kayması sonrası kusmayı takiben vitamin K eksikliğine bağlı olarak fetalserebral kanama görülmüştür(Xanthakos, 2009). Bir başka araştırmada ise biliopankreatikdiversiyon sonrası meydana gelen emilim bozukluğu sebebiyle annede  A vitamini eksikliği meydana gelmiştir. Doğuma kadar tedavi edilmeyen vitamin eksikliği, doğumla birlikte çocukta da ortaya çıkmıştır(Huerta ve ark, 2002). Bu sebeple, hamilelikten önce bütün besin ögesi eksiklikleri belirlenmeli  ve hamilelikten önce düzenlenmelidir. Ek vitamin ve kalsiyum takviyesi çoğunlukla gereklidir. Emilim bozukluğundan kaynaklanan ciddi demir eksikliği anemisi vakalarında parenteral demir tedavisi veya kan transfüzyonu gerekebilir (Xanthakos, 2009).