Obezite Cerrahisinden Sonra Barsak Tıkanıklığı

Bariatrik Ameliyatlardan Sonra İnce Barsak Tıkanıklıkları

Barsak tıkanıklığı obezite cerrahisinden sonra en ciddi uzun dönem komplikasyonlardan biridir. Genel cerrah ve acil hekimlerinin en sık karşılaştıkları durumlardan biri ince barsak tıkanıklıklarının değerlendirilmesi ve tedavisidir. ABD’de  cerrahi nedenli başvuruların % 16’sı ve gerçekleştirilen 300.000’den fazla yıllık operasyon ince barsak tıkanıklıkları ile ilişkilidir.

İnce barsak tıkanıklıkları için standart yaklaşım algoritmi, nazogastrik dekompresyon, barsakların istirahate bırakılması, sıvı resusitasyonu ve yakın takip gibi cerrahi dışı yaklaşımlarla başlar. Hastaların büyük bölümü, barsak iskemisi (damarsal beslenme bozukluğu) belirtileri olmadıkça, bu konservatif yaklaşımlarla tedavi edilebilir.

Obezite Cerrahisi Hastaları Diğer Hastalardan Farklı

Geçmişinde obezite cerrahisi öyküsü olan hastalarda genel kabul görmüş protokoller, sindirim sisteminin yeni anatomi ve fizyolojisi nedeniyle etkilenebilir. Bu  değişiklikler konusunda bilgisi olmayan hekimler bazı detayları farkedemeyebilirler. Örneğin nazogastrik dekompresyon gastrik remnant, biliopankreatik bacak gibi sindirim sisteminin devre dışı kalmış bazı bölümlerinde etkili olmayabilir ve uzamış cerrahi dışı tedavi çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir.

Eğer Roux rekonstrüksiyonu yapılmışsa barsağın bir kısmı sindirim sistemi akışının dışına çıkarılmıştır. Değerlendiren hekim tam bir tıkanıklık bulgusu olmasa bile, kapalı loop barsak tıkanıklığının bu hastalarda non-bariatrik hastalara göre daha yüksek oranda görüleceğini akılda tutmalıdır. Ve nihayet, obez hastalarda küçük insizyonel hernileri (yara yeri fıtıkları) farketmek çok zor olabilir.

Dünya çapında  obezite cerrahisinin giderek artan sayıda uygulanması nedeniyle, acil hekimleri ve genel cerrahların bariatrik hastaların anatomik ve fizyolojik özelliklerini  çok iyi bilmeleri ve bariatrik prosedürleri tam olarak anlamaları gerekmektedir.

Laparoskopik Cerrahiden Sonra Barsak Tıkanması Daha Nadir Görülüyor

Açık obezite ameliyatlarından sonra ince barsak tıkanıklığı sıklığı % 1-5 arasında bildirilmiştir. Laparoskopik gastrik bypass sonrası Smith ve arkadaşları tarafından % 2.7 bildirilmiştir. Yakınlarda çıkan bir araştırmada ise 10.000 laparoskopik gastrik bypass vakasında oran % 3.6 olarak bildirilmiştir.

Martin ve arkadaşları ülke çapında 2006-2007 arasında, ince barsak tıkanıklığı nedeniyle başvuran 9505 hasta ve 54342 non-bariatrik vakayı incelemiştir. Obezite ameliyatı geçirenlerde cerrahi uygulanma oranı % 62, diğer grupta % 28’dir. Bariatrik hastalar cerrahiye daha çabuk alınmıştır. (1 güne karşılık 3.3 gün) Bu veriler, bu hasta grubunda ciddi barsak komplikasyonlarından ve eşlik eden mortaliteden korunmak için daha erken cerrahi müdahalenin gerekliliğini göstermektedir. Ayrıca, laparoskopik obezite cerrahisi geçiren vakaların daha iyi sonuçlara, daha az komplikasyon ve mortaliteye sahip oldukları da gösterilmiştir.

Mide kelepçesi ameliyatında ince barsak tıkanıklığı nadir bildirilmiştir. Bu da, birden fazla  cerrahi  müdahale geçiren hastalarda, konneksiyon tüpü veya erode bandın anormal migrasyonuna bağlı olarak görülebilmektedir. Tanı her zaman kolay değildir. Çünkü laparoskopik mide bandı ameliyatı geçirmiş hastalar kusamazlar, kapalı bir alanda biriken sıvı yüzünden ağır gastrik dilatasyon ve mide duvarı nekrozu gelişebilir. İnce barsak tıkanıklığının erken tanısı ve erken müdahale, bandın tamamen boşaltılması ve nazogastrik boşaltım çok önemlidir. Bu basamaklarda başarısız olunması istenmeyen sonuçlara, mide duvarı veya ince barsakta nekroza gidişi gösterebilir.

Barsak Tıkanıklıklarının En Sık Sebepleri

Obezite cerrahisi geçiren grupta ince barsak tıkanıklıklarının en sık sebebi karın duvarı fıtıkları veya internal hernilerdir. Laparoskopik bariatrik ameliyatlardan sonra kapatılmayan 10 mm’in üstündeki port giriş yerlerinden fıtık gözlenebilir. Trokar yeri fıtıkları laparoskopik cerrahinin sık olmayan bir komplikasyonudur  ancak  yüksek  BMI  değerlerinin  anlamlı  bir  risk  faktörü olduğu ve bariatrik hastalarda bu olasılığın daha yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır

Obez hastalarda küçük insizyonel hernilerin saptanması olağanüstü zor olabilir. Kısmi veya tam barsak tıkanıklığının tedavisi fıtıklaşmış herni içeriğinin karın içine geri yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Yeterli deneyim varsa laparoskopik girişim mutlaka tercih edilmelidir. Delinme veya barsak beslenme bozukluğu durumlarında barsak rezeksiyonu gerekli olabilir. Karın duvarındaki defektin kapatılması ile operasyon tamamlanır.

Bariatrik hastalarda internal hernilerin ince barsak tıkanıklıklarının en sık sebebinin (%50’den fazla) internal herniler olduğu kabul edilmektedir. Özellikle gastrik bypass ve BPD sonrası ince barsak tıkanıklıklarında temel sebep internal hernidir. Gastrik bypasstan sonra ince barsak tıkanıklığının oraya çıkabileceği üç klasik alan vardır: Petersen boşluğu (Roux bacağı mezenteri ile transvers mezokolonun arası), transvers mezokolon defekti(retrogastrik bypasslarda) ve jejunojejunostomi.

Tıkanıklık beslenme bacağını, biliopanktreatik bacağı veya ortak kanalı içerebilir. Bunların sıklığı % 0.4-7.5 arasındadır. Belirtiler tıkanıklığın yerini de gösterebilir. Göğüste yanma ve kusma ortak kanal veya alimentar bacak tıkanıklığını gösterirken, safralı kusma ortak kanal tıkanıklığını, mide remnantında veya biliopankreatik bacakta distansiyon ortak kanal veya biliopankreatik bacakta tıkanıklığı düşündürür.

Barsak Tıkanıklıklarında Tanı Nasıl Konur?

Tanı klinik bulgular, düz karın grafileri ve ve üst sindirim sistemi tetkikleri ile konabilir. Tomografi de faydalı bir araçtır ve Roux bacağında, gastrik remnantta veya biliopankreatik bacakta dilatasyonu göstererek tıkanma lokalizasyonuna yardımcı olur.

Multislice CT tarama gibi sofistike görüntüleme yöntemlerine rağmen, vakaların üçte ikisinde internal herni tanısı atlanmaktadır. Bu da, şüpheli barsak tıkanıklığı belirtileri olan bariatrik hastalarda acil laparoskopik veya açık eksplorasyonun giderek daha fazla kabul görmesin, açıklamaktadır. Belirtilerin devam etmesi, asidoz, laktatta yükselme veya akut batın belirtilerinin ortaya çıkması mutlaka cerrahiyi gerektirir. Daha önceki bariatrik ameliyat ta laparoskopik yapıldıysa ve gerekli deneyim varsa, laparoskopi ilk seçenektir. Erişim yoluna bakılmaksızın, ince barsakların değerlendirilmesi pek kolay değildir.

İnce barsak tıkanıklığı eksplorasyonunda herhangi bir hastadaki gibi laparoskopik değerlendirmeye ileoçekal valvden başlayarak yapılan retrograd inceleme en kolayı ve en az risklisidir. İnternal herni saptanması durumunda barsakların kibarca yerine çekilmesi gerekir. Bunu mezenterik defektin kapatılması izler. Kolesistektomi, insizyonel herni onarımı, jinekolojik amleiyatlar gibi diğer karın içi girişimleri de olan bariatrik hastalarda, diğer alanlardaki potansiyel mezenterik defektler de mutlaka kontrol edilmelidir.

Belirtiler kronik olarak ilerleyebilir, aralıklı karın ağrısıyla birlikte bulantı ve kusmayla seyreden bulanık bir seyir gösterebilir. Bu durum yanlışlıkla gıda intoleransı, marjinal ülser veya gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) şeklinde değerlendirilebilir.

Barsak Tıkanıklığı Bazen Sessiz Kalabilir

Sıklıkla, bir barsak segmentinin aralıklı olarak internal herni defektine sıkışmasıyla kronik, aralıklı karın ağrısı görülebilir. Bu semptomların altındaki mekanizma en gelişmiş görüntüleme teknikleriyle bile saptanamayabilir, ancak tanıdan akılda tutulması ve kuvvetli şüphe sayesinde saptanabilir. Geçirilmiş gastrik bypass veya duodenal switch operasyonu öyküsü olan ve kronik, aralıklı karın ağrısından yakınan her hastada internal herniden şüphelenilmeli ve laparoskopik eksplorasyonun yapılabileceği bariatrik merkeze yönlendirilmelidir. Erken tanı ve müdahale barsak nekrozuyla ilişkili morbidite ve mortalitenin azaltılmasında büyük öneme sahiptir.

Barsak Tıkanıklığı Ciddi ve Acil Bir Durumdur

Akut ince barsak tıkanıklığı Roux-en-Y ameliyatı geçirmiş bariatrik hastalarda hayatı tehdit edebilir. Aslında, bilier bacak veya ince barsak anastomozu arasında  bir  tıkanma  kapalı  loop  tıkanıklığına  neden  olabilir.  Bu  durum farkedilmez ve dekomprese edilmezse hızla ölümcül sonuçlara yol açabilir. Acil cerrahi veya perkutan CT rehberliğinde gastrostomi gibi invaziv bir prosedür dekompressyonu sağlayabilecek tek seçenektir, çünkü anatomik değişiklikler yüzünden nazogastrik dekompressyon işe yaramaz. Kapalı loop tıkanıklığı eğer etkili bir alimentar kanal dekompresyonu sağlanmazsa, jejunojejunostominin distalindeki bir tıkanıklıkla da oluşabilir.

Biliopankreatik kanalın kapalı loop tıkanıklığı Mason tarafından “bypass obstrüksiyonu” olarak tanımlanmıştır. Mason, bu tehlikeli antitenin tanınması, önlenmesi ve erken tedavisi için en değerli çalışmaları yapmıştır. Gastrik bypassta sendrom gastrik remnant dilatasyonunu da içerebilir. Bu da potansiyel gastrik nekroz ve perforasyona yol açacak gastrik obstrüksiyona neden olabilir. Akut ve hızla ilerleyen bir komplikasyon olduğundan, komplet bypass obstrüksiyonu en kısa sürede TTT (Time to treat) ilkesinin uygulanması gereken bir komplikasyondur.

Üst sindirim sisteminde büyük miktarda sindirim sıvılarının birikmesine neden olduğundan olası mide duvarı nekrozu ve delinmesi mutlaka akılda tutulmalıdır. Hipovolemik şok ve bunu gösteren taşikardi belirtileri olayın peritonitle komplike olduğunu ve perforasyona bağlı bir sepsisi düşündürmelidir.

Karın ağrısı, bulantı, hıçkırık, kusma ve taşikardiyle seyreden kronik bir tablo da tanımlanmıştır. Karaciğer ve pankreas enzimlerinde yükselme artmış duodenal basıncı gösterebilir. CT taramalarında gastrik remnantta dilatasyon gözlenebilir. Gastrik bypasstan sonra mide remnantının değerlendirilmesi sanal gastroduodenoskopiyle yapılabilir.

Jejunostominin revizyonu gereklidir. Acil şartlarda girişimsel radyolog yoksa, midenin dekompressyone edilmesi, ardından mideye girilerek endoskopi veya radyolojik kontrast incelemelerin yapılması zorunludur.