Obezite Cerrahisi

Obezite Cerrahisi Nedir?

Obezite cerrahisi diyet ve egzersiz gibi metotlarla çözülememiş aşırı kilo sorununun çözümü için sindirim sistemi üzerinde uygulanan bir grup cerrahi yöntemi içeren bir terimdir. En iyi obezite ameliyatı yoktur, ideal olan ameliyat hastaya özel olarak seçilendir.

Obezite cerrahisi ya da bariatrik cerrahi kısaca sağlık problemleri oluşturacak ağırlıkta, diyet ve egzersiz gibi metotlarla çözülememiş aşırı kilo sorununun çözümü için sindirim sistemi üzerinde uygulanan bir grup cerrahi yöntemi içeren bir terimdir. Benzer anlama gelen bariatrik cerrahi terimi, Yunanca baros:ağırlık ve iatrikos:tedavi etme kelimelerinin birleşiminden oluşur. Obezite cerrahisi metodları farklı birçok ameliyatı içerse de, temelde etki mekanizmaları iki grupta incelenebilir. Bunlar alınabilecek gıda miktarını kısıtlayıcı (restriktif) etki ve gıdaların emilimini azaltan (malabsorbtif) etkidir.

Bu konudaki makalelerde sıkça karşılaşabileceğiniz bir kavram da minimal invaziv cerrahi, ya da laparoskopik cerrahidir. Bu terim karında büyük bir kesi yapmaya gerek kalmadan, küçük kesilerle ve özel aletlerle gerçekleştirilebilen ameliyatları kapsar. Minimal invaziv cerrahinin türleri laparoskopik cerrahi, single site cerrahi (tek delikten ameliyat), robotik cerrahi ve endoskopik tekniklerdir. Bunların çoğu yeni metodlar olup, laparoskopik cerrahi hastaların büyük çoğunluğu için hala en iyi seçenektir. Bununla birlikte, hastaların tüm seçenekleri bilip anlayarak karar vermesi önemlidir.

Laparoskopik cerrahi, ya da kapalı ameliyat denilen minimal invaziv cerrahi türünde karında toplam 4 veya 5 küçük kesi yapılır. Bunların çapı genelde parmağınızdan daha büyük değildir. Bu girişlerden yerleştirilen trokar adı verilen özel portlar aracılığıyla laparoskopik aletler karın içine erişebilir. Bu sırada karın içi organlarda herhangi bir yaralanma olmasını engellemek ve rahat çalışmak amacıyla karın içine belli bir basınçta karbondioksit gazı doldurulur. Bu gazın çoğu ameliyat bitiminde portlardan boşaltılır, kalan kısım ise karın zarı tarafından emilerek akciğerlerden atılır. Bu gazın bir yan etkisi, laparoskopik ameliyatlardan sonra neredeyse kural olarak sağ veya bazen sol omuz ağrısı görülmesidir. Bu tamamen geçici bir yan etkidir.

Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye birçok üstünlüğü vardır:

  • Daha küçük, daha estetik yara izleri
  • Daha az ağrı
  • Daha kısa yatış süresi
  • Normal hayata daha hızlı dönüş
  • Daha az yara yeri komplikasyonları

https://www.youtube.com/watch?v=aIaRH-Uulas

Single Incision (Tek port) Bariatrik Cerrahi Nedir?

SILS olarak da kısaltılabilecek bu cerrahi, genellikle göbek içinden biraz daha geniş (3-4 cm) kesi yapılarak, birden çok aletin yerleştirilebileceği bir port ile yapılan ameliyatlardır. Obezite cerrahisinde kullanımı teknik güçlükler nedeniyle rutine girememiş olsa da, safra kesesi ve reflü ameliyatlarında, obez olmayan seçilmiş hastalarda kullanılmaktadır. Temel tartışma konusu, kozmetik amaçlarla güvenlikten ödün verilip verilmediğidir.

Robotik Bariatrik Cerrahi Nedir?

Bu metodda cerrah ameliyat masasında değil, robot konsolunda oturur. Klasik laparoskopik teknikteki gibi portlar ve laparoskopik aletler yerleştirildikten sonra aletler robotik kollara monte edilir. Bundan sonraki aşamada, cerrah her iki el parmaklarının hareketleri ile içerideki aletleri yönetir. Bu teknik özellikle torasik ve pelvik cerrahide, ürolojik ameliyatlarda üstünlüğü kanıtlanmış bir metoddur.

Bariatrik cerrahi söz konusu olduğunda ise deneyimli bir bariatrik cerrahın yaptığı laparoskopik ameliyata büyük bir üstünlüğü olmadığı belirlenmiştir. Yanısıra, robotik cerrahide maliyetler daha yüksek olmakta, kurulum aşamasının uzun olması anestezi süresini uzatmakta ve riski hafifçe arttırmaktadır. Zamanla robotik teknolojideki gelişmeler (tek port robotik cerrahi, robotik stapler) daha güvenli ve etkili olmasını sağlayabilir olmakla birlikte, günümüzde deneyimli bir bariatrik cerrahın laparoskopik yaklaşımı en iyi seçenek olarak görülmektedir.

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) Nedir?

NOTES endoskopik cerrahinin giderek yükselen bir alanıdır. Bu işlemler, ağız yoluyla girilen bir endoskop aracılığıyla yemek borusundan aşağıya inilerek, karında kesi yapmadan bazı müdahalelerin gerçekleştirilmesinden ibarettir. Bariatrik NOTES prosedürleri ayrıca EBT (Endoskopik Bariatrik Terapiler) olarak adlandırılmaktadır.

Ülkemizde EBT yöntemlerinin en gelişmişi olan Apollo cihazı ile gerçekleştirdiğimiz 9 primer obezite vakası ile Avrupa’da üçüncü merkez halinde gelmiş durumdayız. NOTES ve EBT yöntemlerinin günümüzdeki tek soru işareti tedavinin kalıcılığı ile ilgilidir. Bu yaklaşımlar ameliyat sınırının altında ama obezite grubundaki kişilerle, revizyon gerektiren vakalarda ilk tercih olarak önerilebilir.

Obezite Ameliyatları Nelerdir

Obezite cerrahisi kapsamında yapılan ameliyatlar aşağıdaki gibidir:

  1. Mide Balonu 
  2. Tüp Mide Ameliyatı 
  3. Gastrik Bypass 
  4. Revizyon Ameliyatları 
  5. Duodenal Switch 
  6. Apollo Endoskopik Mide Küçültme

Tüp Mide Ameliyatı

Tüp mide ameliyatı teknik olarak midenin depo görevi gören geniş kısmının çıkarılması işlemidir. Böylece normalde 1.5-2 lt hacmi olan mide kabaca 30-150 ml hacminde (kabaca irice bir muz) ince bir tübe dönüştürülmesinden ibarettir. Mide kelepçesi ameliyatında olduğu gibi, batın içerisine yabancı bir cisim yerleştirilmesi söz konusu değildir. Amaç bir seferde yenebilecek gıda miktarını azaltmaktır, ancak sindirim sisteminin doğal akışına emilimi azaltacak şekilde herhangi bir müdahale yapılmamaktadır.

Mide Balonu

Endoskopik intragastrik balon veya kısaca mide balonu ameliyatsız bir obezite tedavisi yöntemi. Sadece diyet ve egzersizle, daha komplike bariatrik cerrahi metodlar arasındaki boşluğu doldurmak üzere geliştirilen mide balonu, son yıllarda ameliyat sınırında olmayan fazla kilolu ve obezlerde yaygın olarak kullanılıyor.

Gastrik Bypass Ameliyatı

Gastrik bypass prosedürleri, vücutta fazla kiloların yağ dokusu şeklinde aşırı birikiminden oluşan ve ciddi sağlık problemlerine yol açan morbid obeziteyi tedavi etmekte kullanılan, bir grup benzer operasyondur. Bariatrik cerrahi, sadece gastrik bypass değil, tüm diğer cerrahi morbid obezite tedavilerini kapsayan genel bir terimdir.

Gastrik bypassta ilk olarak mide küçük bir üst bölüm ve daha geniş, “remnant” denen büyük bir alt bölüme ayrılır. Ardından, her iki poşun ince barsaklarla olan bağlantıları yeniden düzenlenir.

Revizyon Ameliyatı

Revizyon ameliyatları, daha önce herhangi bir obezite ameliyatı olmuş ama ya istediği kiloyu verememiş veya kilo geri alımı yaşamış, ya da ameliyata bağlı sorunlar yaşayan hastalara uygulanan ikincil ameliyatlardır. Bir anlamda düzeltici veya dönüştürücü ameliyatlar da diyebiliriz.

Duedenal Switch (SADI-S)

Duodenal switch ameliyatı biliopankreatik diversiyonlu duodenal switch olarak da bilinen ve çok uzun süredir uygulanmakta olan bir ameliyattır. SADI-S ise bu yüksek etkili ameliyatın daha güncel ve daha güvenli bir modifikasyonudur.

Gastrik bypass gibi, SADI-S ameliyatı da hem kısıtlayıcı, hem de emilimi azaltıcı etkileri olan ameliyatlardandır. Loop duodenal switch ameliyatı da denilen bu yöntem gerek kısıtlayıcı, gerekse ciddi emilim azaltıcı etkileri ile gerek kilo kaybında, gerekse diyabet başta olmak üzere, metabolik sorunların çözümünde çok yüksek etkili bir ameliyattır.

Apollo Endoskopik Mide Küçültme

Apollo endoskopik gastroplasti yöntemi, hafif ve orta derecedeki obezitenin tedavisinde umut vaadeden bir tekniktir. Yöntemin uzun vadeli etkileri çok merkezli büyük bir çalışma ile de kanıtlanmıştır. 2013 Ocak-2015 Aralık ayları arasında beş merkezde işlem uygulanan hastalar geriye dönük incelenmiştir. Bütün metodlar Apollo OverStitch cihazı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Apollo gastroplikasyon metodu ülkemizde de ilk kez 2014 yılında Op. Dr. Murat Üstün tarafından gerçekleştirilmiş olup, kendisi halen Türkiye’deki ilk ve tek uygulayıcı durumundadır.

Sıkça Sorulan Sorular

Obezite cerrahisi ile ilgili sizler tarafından en çok sorulan soruların cevabını aşağıda bulabilirsiniz.

Mide kelepçesi olsun, gastrik bypass olsun, obezite cerrahisi geçirdikten sonra yeme alışkanlıklarınızda çok radikal bir değişiklik yapmaya hazırlıklı olmalısınız. Yeni mide poşunuzun küçük hacmine bağlı olarak küçük miktarda gıda alımından sonra kendinizi tıkanmış hissedeceksiniz. Aşırı miktarda yeme veya çok hızlı yeme gastrik bypass ameliyatından sonra “dumping sendromu” olarak adlandırılan şiddetli bulantıyı tetikleyebilir. 

Mide küçültücü operasyonlardan sonra tipik bir diyet berrak sıvı gıdalarla başlar. Zamanla ve aşamalı olarak yarı katı ve katı gıdalara geçilebilir. Diyet yağlardan fakir olmalıdır. Bu, kalıcı kilo kaybını sağlayabilmek için sizin kalıcı yeme tarzınız haline gelmelidir.

Obezite cerrahisi pek çok hastada başarılı olmaktadır. Tipik başarı oranları gastrik bypass için ortalama % 45-75, tüp mide için % 40-60 civarındadır. Her halükarda, bariatrik cerrahinin başarı oranları bilinen diyet yöntemlerinin tamamından çok daha fazladır. Bu oran hastanın uyumuna ve destek gruplarına katılımına bağlı olarak daha da artmaktadır. Yine de, obezite cerrahisi hastaların hatırı sayılır kısmında da başarısız olabilmektedir.

Bu, genellikle hastanın yeme ve egzersizle ilgili ameliyat sonrası kılavuzlarına uyum sağlamaktaki isteksizlik ve başarısızlığına bağlıdır. Sonuç olarak, daha az uyumlu bu hasta grubunun anlamlı bir yüzdesi ameliyattan 2-5 yıl sonra tekrar kilo almaya başlamaktadır. Bu özellikle mide kelepçesi ve gastrik stapling ameliyatları için geçerlidir. Bununla birlikte, iyi motive olan, ameliyat sonrası uygun desteği alan hastalar, anlamlı ve kalıcı kilo kaybı sağlamaktadır.

Bariatrik cerrahinin ölüm oranları ve yandaş hastalıkları azaltmakta anlamlı etkisi kanıtlanmıştır. Yanısıra, hastalar çok sayıda sağlık kazanımı sağlamaktadır. Örneğin, hipertansiyon hastaların % 50’sinde düzelmektedir, kolesterol ve diğer kan yağlarında da gözle görülür düşüş izlenmektedir. Tip 2 diabet hastaların % 80’inde düzelmekte, hiperinsülinemi ve insülin direnci gibi durumlar da da belirgin iyileşme izlenmektedir. Uyku apnesi hastaların % 75’inde düzelirken, nefes darlığı % 75-80 oranında hafiflemektedir. Özellikle gastroözofageal reflü hastalığıyla ilişkili olan astım atakları anlamlı ölçüde azalmaktadır. Obezite cerrahisi ayrıca bel ağrısı, artrit, heartburn (göğüs duvarında yanma), idrar tutamama ve venöz hastalıkları da düzeltmektedir.

Obezite cerrahisi de, tüm diğer ciddi cerrahi girişimler gibi belli riskler taşır. Standart risk faktörleri hastanın genel sağlık durumu, cerrahın deneyimi, ameliyat odasının kalitesi ve anestezi uzmanının tecrübesidir. Vakitsiz ölüm bariatrik vakaların yaklaşık % 1-2.5’unda görülür. Burada dikkat edilmesi gereken, süpermorbid obezlerin yani 150-200 kilolardaki hastaların da ortalamaya dahil olduğudur. Bunun dışında, uygulanan operasyon tipine göre değişen riskler de söz konusudur.

Mide kelepçesi veya mide zımbalamayı takiben en sık görülen yakınmalar şunlardır:

  1. Fıtık: Vakaların ortalama % 10-20’sinde görülür. Laparoskopik cerrahinin gelişiminden sonra bu oranlar azalmıştır.
  2. Emboli veya pıhtı oluşumu: Vakaların yüzde birinde görülür.
  3. Enfeksiyon: Vakaların yaklaşık % 5’inde görülür.
  4. Gastroplastiden sonra stapler hattının açılması
  5. Mide kelepçesinden sonra band kayması
  6. Daha nadir komplikasyonlar olarak barsak tıkanıklığı, stoma daralması ve marjinal ülserler
  1. Komplikasyonları (örneğin fıtık) düzeltmek için tamamlayıcı operasyon ihtiyacı. Bu düzeltici operasyonlar hasta için daha yüksek risk taşır.
  2. Mide bypassını takiben besinsel noksanlıklar nadir değildir. Özellikle demir, kalsiyum, vitamin D ve B12 eksiklikleri sık görülür. Ayrıca bypass sonrası beslenme konusuna da bakınız.
  3. Bypass hastalarının yaklaşık üçte birinde safra kesesi taşları gelişir.
  4. Bypasstan sonra barsak problemleri çok sıktır.

Gastrik bypass veya mide kelepçesi ameliyatlarından sonra hastalar ameliyat öncesi aşırı kilolarının yaklaşık % 80’ini kaybederler. Bu kilo kaybı aşırı miktarda gevşek ve sarkan bir deri görüntüsüne yol açabilir. Fazla kilo tüm vücuda eşit yayılmadığından bölgesel sarkmalar olabilir. Bariatrik cerrahiden sonra oluşan sarkmaları tedavi etmenin tek yolu bir başka operasyondur. Sık uygulanan plastik cerrahi prosedürleri tummy-tuck (karın germe), kol germe, meme kaldırma, erkek meme redüksiyonu, boyun germe ve bacak germe operasyonlarıdır. Bununla birlikte, bariatrik cerrahinin aksine, bu ameliyatlar sosyal güvenlik kurumları tarafından kozmetik kabul edilmekte ve karşılanmamaktadır.

Türkiye’de Sosyal Güvenlik Kurumu kriterlerine göre vücut kitle indeksiniz 40 ve üzerinde ise bariatrik cerrahi adayı kabul edilirsiniz. Ayrıca 35 ve bir yandaş hastalık da artık kriterlere dahil edilmiştir. Bütçe Uygulama Talimatı’nda bu operasyonların fiyatlandırmasında ameliyat türü, kullanılan malzeme hiçbir şekilde dikkate alınmaz ve yaklaşık 1950 TL ödeme yapılır. Kullanılacak olan stapler veya band bu rakama dahildir. Bariatrik Cerrahi IFSO kriterlerine göre ise, diabet, artrit, hiperkolesterolemi gibi bir yandaş hastalığınız varsa 35 ve üzeri BMI değerleri de ameliyat endikasyonudur.

Fiziksel durumunuz ve vücut kitle indeksiniz kriterlere uysa da, bu sizin obezite cerrahisine uygunluğunuzu garanti etmez. Pek çok obezite kliniği hastaları taramakta ve sadece şu koşullara uyanları ameliyata kabul etmektedir:

  1. Yeme, egzersiz ve yaşam tarzlarında uzun süreli değişim gerçekleştirmeye hazır olanlar
  2. Uzun süreli medikal takiplere uygun olanlar
  3. Psikososyal durumu obezite cerrahisine uygun olanlar.

Obezite cerrahisinde ameliyat fiyatları bazı faktörlerle değişebilir. Bunlar bariatrik cerrah, prosedürün tipi, sunulan hizmetlerin çerçevesi, ameliyatın uygulanacağı hastane, kullanılacak malzeme. Bu rakamlar Amerika için 25.000 $ gibi rakamlara ulaşabilmektedir. Türkiye’de kurumlar ve hastaneler arasında bu konuda tam bir fikir birliği yoktur. Obezite cerrahisi genelde cerrahinin bu zorlu alanında kendi çabaları ile ilerleyen bir grup cerrah tarafından gerçekleştirilmektedir. Bir kaç üniversite hastanesi, bazı devlet hastaneleri ve bazı özel hastanelerde bu operasyonlar çok farklı maliyetlerle gerçekleştirilmektedir. Kısacası, ülkemiz için fiyat aralığı hiç ücret ödememekle, 15.000 EU’lar arasında değişmektedir.

Halen hiçbir özel sigorta şirketi bu ameliyat ve müdahaleleri karşılamamaktadır. Sigorta yetkilileri nezdinde görüşmelerimiz sürmektedir.

Facebook
Twitter
LinkedIn
Pinterest