Tüp Mide Ameliyatı Basit Bir Ameliyat mıdır?

Tüp Mide Ameliyatının Tarihçesi

Eski bir ameliyat olan Biliopankreatik diversiyon (BPD) ameliyatında mide hacmini azaltmak için midenin boylamasına kesilerek çıkarılması Hess tarafından tanımlanmıştır. Amaç marjinal ülser gelişmesini önlemek, midenin çıkışındaki pyloru koruyarak ameliyatın kısıtlayıcı etkisini arttırmak ve dumping sıklığını azaltmaktır. Hess tarafından tanımlanan tüp mide ameliyatında bırakılan mide poşu 250-400 ml kadardı. Bu boyutta mide poşunun kalori alımını azaltarak kilo kaybı sağladığı Scopinaro tarafından belgelenmişti. Bunlar, ghrelinin rolü keşfedilmeden önceydi.

BPD ameliyatı kompleks bir ameliyat olması, emilim problemleri (protein kalori malnutrisyonu), sık büyük abdest, kötü vücut kokusu ve kötü kokulu gaz çıkarma nedeniyle giderek nadir uygulanan bir ameliyat haline geldi. Benzer şekilde Hess tarafından geliştirilen BPD-DS versiyonu da benzer nedenlerle terkedildi. 

Biliopankreatik diversiyon ameliyatının bir parçası olarak yapılan vertikal gastroplasti, yani bugünkü tüp mide ameliyatının atası ameliyatın kolay parçasıydı. Duodenektomi ve duodenoileostomi aşamaları ise zor kısımdı. Bariatrik cerrahi alanına laparoskopik cerrahinin girmesi cerrahları ameliyatı iki aşamalı olarak yapmaya yöneltti. Bunun altında yatan mantık ta, vertikal gastrektomiyle bir miktar kilo kaybı sağlamak ve özellikle süper obez hastalarda ikinci basamak operasyonu daha kolay hale getirmekti. 

Bazı hastaların ilk basamaktan sonra anlamlı kilo kaybı sağladığının gözlenmesi, sleeve gastrektominin tek başına bir ameliyat olarak doğmasına yol açtı. Maalesef Amerikan Obezite Cerrahisi Derneği de çok az sayıda çalışma ile bu ameliyatı hemen bağrına bastı.

Tüp Midede Kilo Geri Alımı Sorunu

Başlarda BPD-DS’teki gibi büyük bir mide poşu oluşturan cerrahların, tüp mide ameliyatını tek ameliyat olarak yapmaya başlamasıyla, baştaki kilo kaybından sonra kilo geri alımının yüksek oranda görülmesi bir oldu. Sleeve poşunun, yani tüp midenin dilatasyonu, yani genişlemesi kilo geri alımının en sık nedeniydi. İçgüdüsel olarak cerrahlar giderek daha küçük sleeve oluşturarak dilatasyonu engellemeye yöneldiler. 

Kimisi fundusu, kalan veya genişleyen fundusu, suçladı, kimisi büyük bırakılan veya dilate olan antrumu. Tek başına bir ameliyat olarak sleeve kullanıldığında ideal sleeve boyutunun ne olması gerektiği hakkında çok az çalışma vardı. Üstelik midenin oluşturulması sırasında kalibrasyon bujisi kullanılması sleeve poşunu standardize etmez. Bu sadece cerraha oluşturabileceği sleeve hacminin alt limitini gösterir. Pratikte sleeve volümü cerraha bağlıdır. Bu nedenle tüp mide ameliyatı sonuçları cerrahtan cerraha bu kadar farklıdır. 

Bununla birlikte çalışma sonuçları daha küçük mide hacminin daha fazla kilo kaybı sağladığı konusunda hemfikir. Giderek daha fazla veri biriktikçe, uzun sürede daha küçük bir sleeve oluşturmanın anlamlı dilatasyon zamanını sadece geciktireceğini görmemiz muhtemeldir.

Tüp Mide Ameliyatının Riskleri

Mide poşunu küçültmenin faydaları, artmış ve daha uzun sürdürülebilir kilo kaybı olsa da, bunun bedeli çok açıktır. Kaçaklar ve özellikle de tedavi edilemeyen kronik fistüller nadir değildir. Bu kaçakları tedavi etmenin bedeli yüksektir. Komplike fistüllü hastalarda total gastrektomi gerekliliği de hatırı sayılır miktardadır. Yanısıra darlık ve torsiyon sıklıkları da hiç nadir değildir. Dar tüp mide ameliyatlarından sonra yeni oluşan gastroözofageal reflü ve sonuçta ağır özofajit ve Barrett özofagus gelişimi giderek üzerinde yoğunlaşılan bir endişe kaynağıdır. 

Nihayetinde tüp mide ameliyatının dilatasyona bağlı olarak uzun vadede kilo geri alımıyla sonuçlanması revizyon cerrahisi sıklığını arttırmaktadır. Cerrahların başarısız sleeve ameliyatlarından sonra bu hastaları hızla BPD-DS veya SADI ameliyatına çevirmesi ise şaşırtıcıdır. Bu ameliyatlardan neden uzaklaşıldığı yukarıda açıklanmıştı. 

Tüp Mide Ameliyatının Sonu Yakın mı?

Bütün bu bilgiler ışığında baktığımızda tüp mide ameliyatı bir ilaç veya tıbbi malzeme olsaydı muhtemelen sağlık otoritelerince piyasadan kaldırılacaktı. Maalesef, tüm bu negatif yanlarına karşın tüp mide ameliyatı giderek daha da fazla popülarite kazanmaktadır. Peki ama neden? Ve tüp mide ameliyatı komplikasyonlardan korunmak amacıyla modifiye ve standardize edilebilir mi? 

Tüp mide ameliyatının bu kadar popüler hale gelmesinin nedeni, omentumun büyük kurvatur tarafından disseke edilmesi ve midenin % 60-95’lik kısmının rezeke edilmesinin teknik olarak her laparoskopik cerrah tarafından yapılabilecek kolaylıkta olmasıdır. Bu nedenle sleeve gastrektomi tüm dünyada en yaygın obezite ameliyatı haline gelmiştir. 

Bu hastalar için daha da talihsiz olanı, cerrahın ne yaptığına pek de bağlı olmaksızın ameliyattan sonra belli bir kilo kaybının görüleceği bir balayı periodu olmasıdır. Obezite ise kronik bir hastalıktır ve 2 yıldan sonra takip oranları son derece düşüktür. Bu nedenle, eğer hastalar doğru tekniklerle ameliyat edilmez ve doğru düzgün takip edilmezse, tüp mide ameliyatının yokoluşunu görmemiz kaçınılmazdır. 

Bunu önlemek için her hastada mutlaka ameliyat öncesi endoskopi yapılmalı, sleeve boyutu standardize edilmeli, hastalar en az 5 yıl süreyle yakından izlenmeli ve reflü yönünden endoskopik kontrolleri planlanmalıdır. Böylece, sleeve gastrektominin bariatrik metabolik ameliyatlar arasında kalıcı olması sağlanacaktır. Son söz: “Tüp mide ameliyatı basit görünen, ama öyle olmayan bir ameliyattır!”

Kaynaklar: 

1-Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, et al. Biliopancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg 1979; 66:618-20.

2-Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, et al. Long-term clinical and functional impact of biliopancreatic diversion on type 2 diabetes in morbidly and non–morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis 2016 May;12(4):822-7.

3-DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, et al. Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenjejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206:414-24.

4-Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8:267-82.

5-Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg 1998 Sep;22(9):947-54.

6-Gagner M, Hutchinson C, Rosenthal R. Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016 May;12(4):750-6.

7-Angrisani L, Santonicola A, Iovino A, et al. Bariatric surgery and endoluminal procedures: IFSO worldwide survey 2014. Obes Surg 2017 Sep;27(9):2279-89.