Tüp Mide Ameliyatının Riskleri ve Komplikasyonları

Bu yazı tüp mide ameliyatı ile ilgili özel bir durumu açıklığa kavuşturmak amacıyla yazılmıştır. Tüp mide ameliyatı ile ilgili daha fazla ve kapsamlı bilgiye ulaşmak için ilgili yazımızı okumanızı tavsiye ederiz.

Tüp mide ameliyatı günümüzde dünyada ve ülkemizde en çok uygulanan obezite cerrahisi yöntemi haline gelmiştir. Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatının ilk basamağı olarak uzun yıllardır kullanılmakta olan sleeve gastrektomi ameliyatı, günümüzde tek başına bir prosedür olarak kabul edilmiştir. Hatta günümüzde uygulanan en popüler bariatrik cerrahi yöntemlerindendir. Ameliyat ağızdan yerleştirilen bir tüp ile ölçümlenerek, lineer staplerler kullanılarak midenin hastanın sol tarafında kalan curvatura major tarafının, yani fundus ve corpusun tamamen, antrumun ise kısmen çıkarılması esasına dayanır.

Tüp mide ameliyatının risk komplikasyonlarını 3 grupta toplamak mümkündür:

1. Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek risk ve komplikasyonlar
2. Ameliyat sonrasında kısa vadede ortaya çıkabilecek risk ve komplikasyonlar
3. Ameliyat sonrasında uzun vadede gelişebilecek risk ve komplikasyonlar

Stapler hattından kaynaklanan erken komplikasyonlar nadir fakat en korkulan komplikasyonlardır. Kanama ve erken kaçaklar genellikle ameliyattan sonraki ilk günlerde görülür ve bariatrik merkez tarafından tedavi edilir. Lokal bölgesel özelliklere de bağlı olarak, günümüzde sleeve gastrektomiyi de kapsayan pek çok cerrahi prosedür gittikçe daha fazla oranda çok kısa yatış süreleri ve erken taburculukla, standart olarak uygulanabilmektedir. Bu nedenle bazen bariatrik tecrübesi olmayan cerrahlar da kanama veya akut kaçaklar gibi komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilmektedir.

Tüp Mide Ameliyatı Sırasında Ne Gibi Sorunlar Gelişebilir?

Cerrahınızın deneyimi oranları en aza indirse de, tüp mide ameliyatı sırasında karşılaşılabilecek bazı problemler de vardır. Bunlar genellikle deneyimli bir cerrah tarafından ameliyat sırasında kolayca çözülürler. Ancak atlandıkları veya doğru yönetilemedikleri taktirde mutlaka ameliyattan sonraki ilk iki haftada belirti verirler.

Stapler Hattından Kaçak

Eskisinin % 15’i kadar olan yeni mideniz oluşturulduktan sonra genelde ameliyat sırasında hava veya metilen mavisi ile kaçak testi yapılır. Bu test farkına varılmayan kaçak riskini azaltır. Ameliyat sırasında kaçak gözlenirse doğrudan sütür koyma gibi yöntemlerle onarılabilir. Tüm stapler hattının dikilmesinin kaçağı azaltmada hiçbir bilimsel dayanağı yoktur. Ancak ve sadece klip konarak durdurulamayan kanamalarda, o da sadece o bölgeye konan dikişler kullanılabilir.

Farkına Varılmayan Mide Yaralanması

Nadiren de olsa gerek stapler tarafından, gerekse kullanılan el aletleri tarafından midede farkedilmeyen yaralanmalar oluşabilir. Mide duvarı çok kalın olduğundan genellikle üst tabakalardaki yaralanmalar sorun yaratmaz, ancak mukoza denilen iç tabaka da delindiyse ve farkedilmediyse kaçak oluşabilir.

Görüşü Engelleyecek Kadar Büyük ve Yağlı Karaciğer

Obezite cerrahisi hastalarında büyük ve yağlı, ağır karaciğer sık görülen bir durumdur. Bu nedenle, bütün hastalarımızda ameliyat öncesi 2 haftalık bir preop diyet uyguluyoruz. Ancak buna rağmen, özellikle de diyeti savsatan hastalarda çok büyük karaciğer bazen ameliyatı çok riskli, hatta imkansız hale getirecek kadar zorluk yaratabilir.

Karın İçi Yapışıklıklar

Yapışıklıklar genellikle geçirilen karın ameliyatları veya enfeksiyonlara (PID) ya da hastalıklara (endometriosis) bağlı oluşabilir. Bu durumda eğer kamera ve el aletleri batına güvenli olarak yerleştirilebildiyse, işimizin büyük bölümü, normal anatomi ve görüntüyü sağlayana kadar yapışıklıkları gidermek olacaktır. Bazı durumlarda ise trokar girişi bile mümkün olmayabilir, ameliyatın daha başında veya ilerleyen aşamalarında açık ameliyata geçmek zorunda kalınabilir.

Kontrol Edilebilen Kanamalar

Ameliyat sırasında pek çok kaynaktan kolayca kontrol edilebilen kanamalar gelişebilir. Genellikle mide-dalak arasındaki küçük damarlardan veya omentum denilen yağ dokusundaki gastroepiploik damarlardan gelişen bu kanamalar, kullandığımız gelişmiş mühürleyici cihazlarla kontrol altına alınabilir. Büyük damarsal yaralanmalarda ise cerrahın laparoskopik olarak damar dikişi atabilecek yetenek ve deneyimde olması gerekir.

Dalak Yaralanmaları:

Genellikle BMI değeri çok yüksek, karın içi yağ dokusu fazla ve preop diyeti uygulamayan vakalarda yetersiz görüntülemeye bağlı olarak gelişebilir. Yaralanmanın derecesine göre tedavi uygulanır. Küçük yaralanmalar argon lazer ve çeşitli pıhtılaştırıcı maddelerle tedavi edilebilir. En kötü durumda, kanama durdurulamadığında veya dalakta tedavi imkansız boyutta yaralanma olduğunda dalağın alınması gerekebilir. Deneyimli bir bariatrik cerrahın gerçekleştirdiği bir ameliyatta gerçekleşmesi çok çok düşük bir olasılıktır.

Karaciğer Yaralanması:

Özellikle ileri karaciğer yağlanması olan hastalarda ekartasyona bağlı olarak, çoğu kez önemsiz derecede karaciğer yaralanmaları gelişebilir. Ancak atlanan bir karaciğer yaralanması anlamlı derecede kan kaybına, enfeksiyona ve hatta yaşam kaybına yol açabilir.

Kontrol Edilemeyen Kanama:

Normal seyreden bir obezite ameliyatında neredeyse 0’a yakın bir risktir. Ancak özellikle cerrahi egoya bağlı olarak batına uygunsuz trokar girişi sırasında büyük damar yaralanmasına bağlı olarak hasta kaybı dahi görülebilir.

Kardiyovasküler Problemler

Genellikle ameliyat öncesi saptanamamış, altta yatan bir kalp hastalığına bağlı olarak gelişirler.

Anaflaksi:

Anestetik maddelere bağlı ciddi alerjik reaksiyon durumudur. Çok nadirdir.

Tüp Mide Ameliyatı Sonrası 2 Hafta İçerisinde Ortaya Çıkabilecek Riskler Nelerdir?

Stapler Hattı Kaçakları

Laparoskopik sleeve gastrektomiden sonra kaçak oranları çalışma serileri ve hasta karakteristiklerine göre değişmekle birlikte, çeşitli yayınlarda % 0.7 ila 7 arasında bildirilmektedir. Güncel sistematik gözden geçirme ve meta analizlerde oran % 1.5-2.4 arasındadır.

Başlangıçtaki bariatrik ameliyattan sonra yapılan revizyonel prosedürlerde (mide bandı veya vertikal gastroplastiden sonra tüp mideye dönüşüm gibi..) fistül oranları % 20’lere kadar çıkabilmektedir. Kaçak için kritik alanlar özofagus-mide bileşkesinde yer alan stapler hattının en üst noktası (%89) ve ardışık kartuşlar arasındaki bileşkelerdir. Postoperatif kaçaklar akut, geç, çok geç ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır.

Akut ve kronik kaçaklar genellikle bariatrik merkezlerde tedavi edildiklerinden bariatrik tecrübesi olmayan bir cerrah genelde acilde bu vakalarla karşılaşmamaktadır. Bununla birlikte, sorunsuz bir tüp mide ameliyat sonrası döneminden sonra görülen geç ve çok geç kaçaklarla yüzyüze gelebilir. Postoperatif fistüllerin % 80’i bariatrik merkezden taburcu olduktan sonra gelişmektedir. Ancak bugünlerde, giderek daha çok bariatrik ameliyat neredeyse 1 günlük yatışla gerçekleştirildiğinden, bazen akut kaçaklarla karşılaşmaları da mümkün olabilir.

2834 vakayı içeren geniş bir seride, kaçaklar ortalama olarak 7. post-operatif günde, vakaların % 73’ünde taburculuktan 3-14 gün sonra ortaya çıkmıştır.

Yakın zamanda bariatrik cerrahi geçirmiş bir hastada görülen lokal veya yaygın peritonit belirtileri (ağrı, ateş, taşikardi, takipne, sıklıkla sol plevrada sıvı toplanması, sol omuzda ağrı) muhtemelen bir geç fistüle bağlıdır. Düz ayakta karın grafileri veya radyoopak madde içirilerek çekilen kontrastlı pasaj filmleri tanıya yardımcı olabilir. Burada baryum yerine suda eriyen ilaçların kullanılması çok önemlidir. Tüm şüpheli vakalarda oral opak madde içirilerek tomografi çekilmelidir. Yanlış tanı hastanın genel durumunu bozar ve gelecekteki müdahalelerin başarı oranını düşürür.

Peki, ne zaman doktorunuzu aramalısınız? Öncelikle taburcu olurken size verilen bilgileri dikkatle uygulamalısınız. Yukarıdaki belirtilerden herhangi birisini yaşadığınızda veya normal gitmediğini düşündüğünüz herhangi bir olayda mutlaka bize ulaşmalısınız. Genel durumunuzun çok ciddi şekilde bozulduğu durumlarda ise hiç gecikmeden acil servise başvurmalı, bu arada bize ulaşmalısınız.

Medline veritabanı taranarak 4888 hastanın incelendiği bir çalışmaya göre kaçak oranı % 2.4 olarak bildirilmiştir. Kısacası, en iyi merkezlerde dahi belli oranlarda kaçak görülebilmektedir. Buna karşın, ülkemizde henüz 1-2 yıldır obezite cerrahisi yaptığı halde binlerce tüp mide ameliyatı yaptıklarını ve kaçak oranlarının 0 olduğunu bildiren bazı cerrah ve merkezler hakkındaki kararı sizlere bırakıyorum.

Bana göre bunun ancak birkaç açıklaması olabilir, ya sayılar gerçek değildir, ya kaçak olmadığı bilgisi gerçek değildir, ya da kaçak vakaları başka merkezlerde tedavi görmektedir. Bunun başka bilimsel bir açıklaması yoktur. Kaçak utanılacak veya üstünlük taslanacak bir konu değildir. Önemli olan oranlarınızın dünya ortalamalarına göre kabul edilebilir sınırlarda olması ve komplikasyon yönetimini doğru uygulayabilmenizdir.

Tomografi genelde üç olası tabloyu gösterir:

1. Özofagogastrik  bileşkede,  yüksek  seviyede  stapler  hattı  fistülü  ve  sol subdiafragmatik sıvı birikimi
2. Stapler hattına yakın peri gastrik yağ dokusu içinde hava kabarcıkları ve kontrast madde kaçağı olmaksızın perigastrik sıvı birikimi
3. Çok sayıda kaçak ve yaygın sıvı birikimi

Son tabloda cerrahın becerilerine ve deneyimine göre laparoskopik ya da açık yöntemle üst batın boşluğunun temizlenmesi ve drenajı amacıyla acil bir ameliyat ilk basamak olarak gerekli olabilir. Ağızdan beslenmenin kesilmesi, sıvı resüsitasyonu, antibiotikler, özofageal veya gastrik sıvıların aspirasyonu, damardan beslenme desteği, ağrı kesiciler, endoskopik stend yerleştirilmesi ve bariatrik merkeze nakil uygun bir tedavi planıdır. Ancak deneyimli yoğun bakım, endoskopi ve radyoloji üniteleri zorunludur.

Acil cerrahi tedavi hemodinamik bulguları anstabil olan, ciddi ve direngen semptomları olan, akut ya da geç fistülü ile yaygın sıvı birikimi olan hastalarda düşünülmelidir. Deneyim yeterli ise laparoskopik yaklaşım en iyi seçenektir. Karın boşluğunun bolca yıkanması, fistül yerinin saptanması (ilk olarak özofagogastrik bileşke kontrol edilmelidir.) ve çok sayıda dren yerleştirilmesi gerekir. Sıklıkla saptanabilen stapler hattı defektinin onarılmasına kalkışılmamalıdır. Ameliyatın temel üç amacı vardır: Sepsisin kontrol altına alınması, batının tekrar kontaminasyonunun engellenmesi ve enteral- parenteral beslenme desteğinin sağlanması..

Hasta stabilse tüm diğer stapler hattı fistülleri en iyi yönetim stratejisinin uygulanabileceği bariatrik merkezlere refere edilmelidir. Bu hastaların tedavisi perkütan abse drenajı, parenteral-enteral beslenme ve antibiotiklere dayanır. Seçilmiş vakalarda endoskopik stend yerleştirilebilir, endoskopik fibrin glue uygulanabilir. Bu işlemlerin deneyimli girişimsel endoskopi merkezlerinde yapılması başarı şansını arttırır.

Mide Orta Kesiminde Darlık

Oluşturulan tüp mide kalibrasyonunun çok dar bir tüp üzerinden yapılması, rezeksiyonda tüp kullanılmaması veya stapler hattına dikiş konulması gibi nedenlerle, % 0.7-4 gibi bir oranda mid-gastrik stenoz gelişir. Bu hastalarda direngen kusma ve gıda intoleransı görülür. Dehidrasyonun konservatif tedavisinden sonra hastalar endoskopik dilatasyon için bariatrik merkeze refere edilmelidir. Genellikle yatış gerektirmeyen 3-4 endoskopik dilatasyon yeterli olur. Başarısız dilatasyon durumunda elektif olarak gastrik bypass revizyonu veya uzun darlık hattı boyunca seromyotomi (mide üst tabakalarının boylamasına kesilmesi) gerekebilir.

Emboli (Pıhtı Atması)

Kan pıhtıları herhangi bir ameliyattan sonra oluşabilirler ve hızla tedavi edilmezlerse hayatı tehdit edebilirler. Pelvik ameliyatlar, kalça protezi gibi büyük ameliyatlar ve obezite cerrahisi emboli riski altından dikkatle hazırlık yapılması gereken ameliyatlardır. Önlem olarak ameliyat öncesinde ve sonrasında kullanılan kan sulandırıcı iğneler, ameliyat sırasında kullanılan ve bacaklara sarılan sürekli basınç pompaları, ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılan anti embolik çoraplar ve erken mobilizasyon uygulanır.

Buna rağmen, bacak damarlarında oluşan bir pıhtı akciğer, beyin gibi hayati bir organa atılacak olursa, o damarın beslediği bölgede beslenme sorununa yol açabilirler. Tıkanan damarın boyutuna bağlı olarak yaşam kaybından, tam veya kısmi felçlere kadar ciddi sorunlar yaşanabilir.

Peki bu konuda nelere karşı uyanık olunmalıdır? Bacakta kızarıklık, şişlik ve ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük, ani nefes darlığı, konuşmada bozulma pıhtı belirtisi olabilir. Kan pıhtıları kalp krizine, inmeye, hatta ölüme neden olabileceğinden derhal bir acil servise ulaşmalı, bu sırada da bizi aramalısınız. Sigara içenlerin pıhtı açısından yüksek risk altında olduğunu hatırlatalım!

Derin ven trombozu sıklığı çok düşük, %1’in altında görülen bir komplikasyon olsa da, sonuçlarının ciddiyeti açısından uyanık olunmalıdır. Tedavide genellikle pıhtıyı eritecek dozda kan sulandırıcılar, bazen de pıhtıyı çıakrmaya yönelik girişimler uygulanır.

Yara Yeri Enfeksiyonları

Yara yeri enfeksiyonları her ameliyatta görülebilir. Oran laparoskopik ameliyatlarda oldukça düşüktür. Obezite bu oranı arttıran bir faktördür. Enfeksiyonlar uygun antibiotik ve yara bakımı ile tedavi edilmezse, doku ölümü, yaygın enfeksiyon ve hatta yaşam kaybına yol açabilirler.

Enfeksiyon açısından dikkat edilmesi gereken belirtiler ateş, kesi yerlerinde kızarıklık, kötü kokulu akıntı, ısı artış ve kalp atımında hızlanmadır. Chopra ve arkadaşlarının 2011 yılındaki bir çalışmasına göre bariatrik cerrahiden sonra yara yeri enfeksiyonu riski % 10-15 gibi yüksek oranlardadır.

Yara yeri enfeksiyonlarının tedavisinde antibiotik kullanımı, dikişlerin alınması, yara yerinin yıkanması gibi yöntemler uygulanır. Tedavinin süresi ve ağırlığı enfeksiyona yol açan bakteriye göre değişebilir. MRSA veya Staphilokok gibi bakteriler yayılımı önlemek için çok daha yoğun tedavi gerektirirler.

Tüp Mide Ameliyatının Uzun Vadede En Sık Görülen Risk ve Komplikasyonları Nelerdir?

Tüp mide ameliyatından sonra uzun süre sonra da görülebilen bazı komplikasyonlar vardır, ancak bunlar nadiren yaşamı tehdit edecek ciddiyettedir. Bu sorunları inceleyecek olursak:

Beslenme Yetersizlikleri

Gastrik bypass veya duodenal switch gibi emilim azaltan ameliyatlara göre çok daha düşük görülürler. Ancak tüp mide ameliyatlı hastaların % 12’sinde belli derecelerde eksiklikler görülebilir. Besin eksikliğinden şüphelenmemizi sağlayan belirtiler anormal soluk deri, halsizlik, saç kaybı, baş dönmesi, kabızlık, adet düzensizlikleri ve konsantrasyon güçlükleridir. Bunların giderilmesinde beslenme destekleri, diyetin düzenlenmesi ve en geç 3 ayda bir kan tahlilleri ile takip önerilir.

Safra Kesesi Taşları

2014’de Journal of Obesity’de yayınlanan bir çalışmaya göre, tüp mide ameliyatından sonraki iki yıl içinde safra kesesi taşları %23 oranında görülür. Karnın sağ üst kısmında ağrı, sağ kürek kemiği altında ağrı, bulantı, kusma, gaz problemleri, hazımsızlık, mide ekşimesi gibi belirtiler safra kesesi taşlarından şüphelendirmelidir.

Çok şiddetli ağrı olduğunda mutlaka acil servise gitmeli, aksi durumlarda bize ulaşmalısınız. Yapılacak bir ultrasonografiyle safra taşları kolayca saptanabilir. Safra kesesi taşları oluşmuş ise laparoskopik safra kesesi ameliyatı gereklidir. Özellikle obeziteden kurtulmuş durumdaki hastalarda son derece güvenli ve nispeten kolay bir ameliyattır.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Obezite cerrahisinden sonra reflü görülebilen bir yakınmadır. Tüp mide ameliyatından sonra reflünün arttığını ileri süren yayınlar kadar, azaldığını söyleyenler de mevcuttur. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda hastaların % 47’sinin reflüden yakındığı bildirilmiştir.

Tedavisinde proton pompa inhibitörü grubundan ilaçlar koruyucu olarak ameliyattan sonraki 4-5 ay kullanılmalıdır. Tedaviye rağmen reflü devam ediyorsa Stretta gibi endoskopik tedavi yöntemleri veya cerrahi tedavi düşünülmelidir.