Reflü Tedavisi Nasıldır? Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
asid_reflu

Reflü Nedir?

İçindekiler

Reflü, genellikle göğüs kemiğinin arkasında yanma hissi, hazımsızlık, yenilen gıdalar ve mide asidinin ağza geri gelmesi, ağızda acı-ekşi tad algısı, ses kısıklığı, gıcık öksürüğü gibi belirtilerle kendini gösteren bir durumdur. Genellikle öğünlerde dakikalar veya saatler sonra ortaya çıkar. Özellikle yemekten sonra uzanılmasıyla şikayetler daha da artar. Kronik boğaz ağrısı, dişlerde çürükler, horlama, astım benzeri krizlere yol açabilir. 

Reflü toplumda çok sık görülen bir hastalıktır. Neredeyse 10 kişiden birinde şiddetli şikayetler görülür. Hamile kadınlarda sık görülen bir durumdur. Genellikle dik pozisyonda kalınması ve antiasid ilaçlar alınarak rahatlanır.

Bu yazıda genel olarak reflü tedavisi ve ameliyatı ele alınmıştır. Reflü hakkında daha detaylı bilgi sahibi olmak için ilgili yazımızı okuyabilirsiniz.

Reflu hastaligi

Reflü nasıl bir hastalıktır?

Reflü kelime anlamıyla “geriye kaçış” demektir ve midenin içindeki asit ve safra gibi maddelerin olması gerekenin aksine, yemek borusuna doğru kaçmasıdır. Reflü sindirim sisteminin “binbir suratı” olarak bilinir, yani her hastada çok farklı belirtiler verebilir.

Hastaların çoğu ‘yanma – ekşime’ gibi şikayetlerle gelir. Bu yakınmalar genellikle gastritle karıştırılmasına yol açar. En tipik belirtilerinden biri de “heartburn” olarak adlandırılan, göğüs kemiği arkasında yanma hissidir. Reflü bu tipik yakınmalar dışında, hastaların yüzde 20’lik bir grubunda çok farklı belirtilerle de kliniğe yansıyabilir.

Reflü; kalp ağrısını taklit eden göğüs ağrısı, inatçı öksürük, ses kısıklığı, ağız kokusu gibi farklı sistemleri ilgilendiren sorunların sebebi olabilir. Kalp krizini bile taklit edebilir. Hastaların yüzde 20’si bize tuhaf şikayetlerle gelir. Bazen diş hekimleri veya KBB uzmanları tarafından temel sorunun reflü olduğu saptanarak bize yönlendirilirler.

Reflüye Ne Yol Açar?

Yemek borunuz ağızla midenizi birleştiren bir tüp gibidir. Bu tüpün alt ucunda mide kapakçığı olarak da bilinen alt özofagus sfinkteri (LES) yani halka şeklinde bir kas yapısı bulunur. Bu sfinkter kası gıdanın mideye geçmesine izin verecek şekilde gevşer ve ardından mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasını önlemek için hızla geri kasılır. 

Bu kas gevşek olduğu veya yanlış şekilde kasılıp gevşediği zaman mide asidi yukarıya kaçarak yemek borusuna ulaşır. Yer çekimi nedeniyle uzanmak bu kaçışı kolaylaştırır. Reflü kelime anlamı olarak da “geriye kaçış” demektir. Uzun süre devam ederse mide asidi dayanıksız olan yemek borusu mukozasını, yani iç tabakasını irrite eder ve önce erozyonlar, sonra da ülserler oluşabilir. Bu aşamaya reflü hastalığı, ya da reflü özofajit denir.

Reflü Tedavisi Nasıldır? Ameliyat Ne Zaman Gerekir? 1

Reflüye nasıl bir yaşam neden olur? Risk faktörleri neler ?

Ne yaşam tarzımızı, ne de genlerimizi reflü hastalığına yakalanmak bağlamında sorumlu tutamayız. Mide kapakçığımız bozuk değilse ne yersek yiyelim ya da nasıl yaşarsak yaşayalım reflü hastası olmayız. Sadece karın içi basıncını arttıran durumlar mide fıtığı olasılığını da artırarak reflüye zemin hazırlarlar. Bunun en güzel örneği şişmanlık. Bunun dışında 7’den 70’e her iki cinste de ortaya çıkabilen bir durum reflü.

Her mide yanması reflü müdür?

Çok büyük olasılıkla evet. Reflü aslında beslenmeye bağlı olarak zaman zaman herkeste olan fizyolojik bir olaydır. Ancak sıklığı artarsa, süresi uzarsa, hastayı çok rahatsız ederse ya da yemek borusunda hasara neden olursa fizyolojik olmaktan çıkar ve hastalık haline gelir.

Gastrit ile reflü arasında ne fark var?

Gastrit endoskopik olarak şüphelenilebilen, ancak patoloji doktorunun kesinleştirebileceği bir tanı, yani biyopsi tanısıdır. Mideden parça alınır, patolog onu mikroskopta inceler. Helikobacter pilori bakterisinin olduğu herkeste genellikle gastrit te vardır. Türk halkının yüzde 70’inde bu mikrop vardır. Demek ki, 50 milyon Türk gastritlidir.

Reflü ise tamemen istemsiz olarak mide asitinin yukarı kaçmasıyla ilgili bir problemdir. Yani gastrit midenin iltihabı olayı, reflü ise yemek borusunun altındaki kapakçığın istemsiz gevşemesidir. Ülser, gastrit ve reflünün her üçünün de sebep olabileceği bazı ortak şikayetler vardır.

Sadece hikayeden, bu üç hastalık her zaman ayırt edilemez. İleri testlerle ayırt edilebilir. Bunlardan en basiti endoskopi ve biyopsidir. Bazen bu bile yetmeyebilir. Yetmediği durumlarda daha özel  teşhis metodlarına gereksinim duyarız. Yemek borusunun basınçlarının ölçülmesi (manometre) ve 24 saat boyunca yemek borusuna asit kaçışının izlenebildiği pHmetre ile reflüyü diğer iki hastalıktan ayırt edebiliriz.

Reflü Özofajit Tanısı Nasıl Konur?

Başlıca tanı testi gastroskopidir. Ucunda ışık ve kamera bulunan ince bir boruyla ağızdan girilip ince barsağa kadar gidilerek sindirim sisteminin üst kısmı içeriden gözlenebilir. Herhangi bir anormallik görülürse biopsi de yapılabilir, yani parça alınabilir. 

Özofagus motilite testi diğer bir yöntemdir. Çok ince bir kateter aracılığıyla yemek borusunun kasılmaları ve iç basıncı ölçülebilir. Aynı zamanda 24 saatlik pH, yani asidite kaydı da yapılabilir ve böylece reflü atakları saptanabilir. 

reflu tanisi

Yanlış teşhis konduğu oluyor mu?

Ülser endoskopide kolaylıkla tanınır. Oysa reflülerin yarısında endoskopi normaldir. Yani hastalık gizlenir. Bu vakaların tanısı da, tedavileri de problemlidir. Endoskopi normal olduğu için hastaya, “Senin bir şeyin yok” denebilir. Halbuki kişi ‘endoskopisi normal reflü’ olabilir.

Reflünün tedavisi basit midir?

Reflünün tıbbi tedavisi hastaların yüzde 80’ninde basit olsa da, bazı hastalarda zorlanabiliyoruz. Endoskopisi çok tipik olan hastaların tedavisi çok daha kolaydır. Endoskopisinde hasar olan hastalara, ilaçlarını verdiğinizde düzelirler. Ama endoskopisi normal olan reflüler bazen tedaviye cevap vermez. O hastaları her zaman mutlu edemeyebiliyoruz.

Reflü Özofajitin Tedavisi Nasıldır?

Öncelikle reflüyü önlemek için yapılabilecek bir çok şey vardır:

-Probleme yol açan gıdalardan uzak durulmalıdır. Bunlar yağlı gıdalar, kahve, çay, kakao ve gazlı içeceklerdir.

-Tüketilen gıda ve kalori miktarı azaltılmalıdır. Fazla kilolu kişilerde reflü belirtileri daha sık görülür. Bu nedenle fazla kiloların verilmesi şikayetleri azaltacaktır.

-Yatmadan 3 saat önce  yemeye son verilmelidir.

-Yedikten hemen sonra uzanılmamalıdır. 

-Ağır kaldırmaktan, karnı sıkan dar giyeceklerden kaçınılmalıdır. Kabızlık varsa tedavi edilmelidir.

-Sigara içiliyorsa kesilmeli, en azından azaltılmalıdır. Sigara hem mide asidini arttırır, hem de mide kapakçığı basıncını düşürür.

-Yatağın baş kısmının yükseltilmesi fayda sağlar. Burada kastedilen çift yastıkla yatmak değildir.

-Reçetesiz alınabilen antasidler mide asidini nötralize ederek yemek borusunu rahatlatır.

-Proton pompa inhibitörü grubu mide koruyucular mide asidi salgılanmasını azaltır.

Özetleyecek olursak : Gazlı içecekler içmemek, mideyi tıka basa doldurmamak, akşam son öğünde fazla yememek, yemeğin ardından hemen yatmamak, dar kemer-pantolon giymemek, yatağın başını 20 cm yukarı kaldırmak ve kilo vermek gibi yöntemler reflü hastasını rahatlatır. Üç öğün yerine 4-5 ufak öğün yemeli reflü hastası. Sigara içmenin de nikotinin alt yutma borusu büzücüsünü gevşetici etkisi ile reflü belirtilerini artırabileceğini vurgulayalım.

Reflü hastasındaki belirtilerin asıl nedeni yutma borusu alt ucunun tahrişi olduğu için bu tahrişi artırabilecek limonlu, asitli yiyeceklerden, koyu kahve ve çaydan, domatesli gıdalardan da kaçınmalı hasta. Reflüyü artırdığı bilinen diğer gıda maddeleri ise; çikolata, sarımsak, soğan, nane ve yağlı yiyecekler. Kilolu olmak da reflüyü artırdığından hasta mutlaka kilo vermeli. 

Reflü ilaçları yararlı mı yoksa zararlı mı?

Bugün reflü için ilk tercih ettiğimiz ilaç grubu, yani mide asit pompa baskılayıcılar maalesef hastaların tamamında etkili değil. Hastaların yüzde 20’si, mükemmel dediğimiz bu ilaçlardan yarar görmeyebiliyor. Bu tür hastalarda, hasta da doktor da çok büyük sıkıntı yaşayabiliyor.

Reflünün Komplikasyonları Nelerdir?

Reflü özofajit tedavi edilmezse ülserlerden sürekli minimal kanamalar olabilir. Zamanla burada skar dokusu gelişebilir. Bu skar dokusu darlığa ve yutma güçlüğüne yol açabilir. Bu durum endoskopik olarak tedavi edilebilir. Kronik tahrip dokunun mide dokusuna benzemek için dönüşmesine ve kanser öncülü bir durum olan Barrett özofagusa yol açabilir. Merkezimizde bu durum da endoskopik olarak tedavi edilebilmekte ve kanser riski ortadan kaldırılabilmektedir.

Reflü hastalığı başka ne gibi problemlere yol açıyor?

Erişkin yaşta ortaya çıkan astımın nedeni çoğu kez reflü hastalığı. Bunun nedeni ise reflüsü olan bir kişi gece yattığında farkında olmaksızın ağzına ve oradan da akciğerine gelen çok az miktardaki asit mide kapsamının burada yaptığı hasar. Hava yollarına sürekli kaçmakta olan çok az miktarda asit, hava yollarında spazmlara yol açarak öksürük atakları ve hışırtılı solunumla karakterli klasik astım bulgularına yol açabiliyor.

Reflü geç teşhis edilirse kansere dönüşür mü?

Geç yakalanan vakalar illa ameliyat olacak ya da yemek borusu kanserine yol açacak diye bir kaide yoktur. Ameliyat kararında teşhisin geç ya da erken olmasının bir önemi bulunmaz. Bazı reflülerde kanser öncesi evre olan displazi gelişirse ve bu yüksek dereceli ise ameliyatı düşünmek daha akılcıdır.

Endoskopi bu hastalığın kanser riskini gösterir mi?

Tanıda altın standart, endoskopidir. Endoskopi içeriyi görmek demek; yani ağızdan yutturulan bir boru ile yutma borusu ve midenin detaylı biçimde incelenmesi. Merkezimizde hasta uyutularak ve hiçbir şey hissetmeden 5-6 dakikada yapılıyor. Endoskopi ile reflüye bağlı yaraları ve mide fıtığını kesin tanıyabiliyoruz. Gene endoskopi, yutma borusunun alt ucundan parça almamızı sağladığı için de şart. Bu sayede “Barrett” gibi kanser öncesi durumları tespit edebilmek mümkün. Ne var ki, her reflü hastasında endoskopik bulgu olmayabiliyor ve kesin tanı için PH metre gerekebiliyor.

PH metre nedir ?

PH metre hastanın yutma borusunun içine incecik bir kateter yerleştirip yutma borusunun alt ucundaki asidite miktarını 24 saat boyunca sürekli ölçmek demek. Bu test sayesinde şikayetleri çok tipik olmayan ve endoskopide net tanı koyamadığımız hastalara da rakamsal kriterlerle doğru tanı koyabiliyoruz.İlaç alındığı sürece hastalık geçer ama ortadan kalkmaz.

Reflü hastalarının % 1’inde yemek borusu alt ucunu kaplayan epitel, mide mukozasına benzemeye çalışarak dönüşür. Buna ‘Barrett’ hastalığı diyoruz. Endoskopi işte bu yüzde 1’lik riskli hastayı yakalar. O açıdan tanıda çok önemlidir. Genelde endoskopide gördüğümüz hasarla hasta şikayetleri her zaman paralellik göstermez. Bazen endoskopide yemek borusunda büyük hasar varken, şikayet azdır. Bu özellikle yaşlılarda böyledir. Bazen de tam tersine, endoskopik hasar hafiftir ama hastanın şikayeti çoktur.

Barrett özofogus yemek borusunun prekanseröz (kanser olmaya meyilli) hastalıklardan biridir. Barrett hastalığı 200 milyonluk ABD ‘de 50 yaş üstünde 3.3 milyon insanı etkilemektedir. Türkiye’deki oran yeterli çalışma olmadığından tam olarak bilinmemektedir. Barrett özofagusu olan bir insanda yemek borusu kanseri gelişme riski normal bir insana göre 30-125 kat daha fazladır. ABD’de son 10 yılda en hızlı artan kanserlerden biri yemek borusu kanseridir ve en önemli neden reflü hastalığı olarak görülmektedir.

Barrett özofagus nasıl gelişir?

Reflü hastalığı sonucu mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasıyla hastada yemek borusu hasar görür ve hastanın en önemli yakınması olan göğüste yanma, rejürgitasyon ve göğüs ağrısı oluşur.Zaman içerisinde belli grup bir hastada özofagus harab olur ve hücrelerde genetik değişiklikler meydana gelir. Sonuçta doku yemek borusu dokusu özelliğini yitirir. Buna intestinal metaplazi veya Barrett denir.

Barrett Özofagus tanısı nasıl konur?

Deneyimli ellerde yapılan endoskopiyle. İleri düzey ve gelişmiş endoskopilerle tanı çok daha kolay ve net konulabilmektedir. Endoskopi sırasındaki patoloji veya ileri düzey endoskopi görüntüleriyle Barrett hastalığında gelişen kansere meyilli hücreler dahi tespit edilmektedir. Dolayısıyla reflü hastalarının ileri düzey endoskoplara sahip deneyimli merkezleri tercih etmeleri çok önemlidir.

barret özofagus

Barrett Özofagusta tedavi nasıldır?

Endoskopik teknikle, yani ameliyatsız olarak Barrett tedavi edilebilir. Radyofrekans teknolojisiyle 360 derece veya 90 derece Halo cihazları ile ablasyon uygulanan vakalarda Barrett hastalığı tamamen düzelmektedir. Bu işlem gerektiğinde bir seanstan fazla yapılabilmektedir. İşlem sonrası bildirilen ciddi bir komplikasyon yoktur. İşlem süresi ortalama 24 dakikadır. 6 ay sonraki başarı yüzde 96 dır. Barr-X adı verilen bu yöntemle tedavi hakkında bilgi ve randevu için bize ulaşabilirsiniz.

Reflü Tedavisi Nasıldır? Ameliyat Ne Zaman Gerekir? 2

İlaçlar ne zaman gerekli ?

Kullanılan en önemli ilaçlar; proton pompası baskılayıcısı olarak bilinen ilaçlar. Bu ilaçlar ile midenin asit üretme yeteneğini yok ederek reflü şikayetlerini ortadan kaldırabiliyoruz. İlaçlar sadece yukarı kaçan mide içeriğinin asit, yani tahriş edici özelliğini azaltabiliyorlar. Oysa mekanik nedenlere bağlı olan reflü sürekli devam eder; bu nedenle ilaçlar kesildiğinde reflü şikayetleri tamamen geri gelir. Bir de “proton pompası baskılayıcıları” uzun dönem kullanıldıklarında birtakım yan etkileri olur. Örneğin bu ilaçların uzun süreli kullanımı, kalça kemiği kırığı ve bazı enfeksiyonlara yatkınlığı artırıyor.

İlaç tedavisinin başarısız olduğu inatçı vakalarda, ilaç kesilince nükseden kronik vakalarda, reflünün mide fıtığıyla ilişkili olduğu durumlarda ve ağır Barrett özofagus durumunda cerrahi tedavi gerekebilir. Burada yapılan ameliyat laparoskopik olarak, yani dört küçük kesiyle karın açılmadan gerçekleştirilebilir. Ameliyatta, varsa mide fıtığı onarılır. Midenin üst ve gevşek kısmı yemek borusunun etrafına bir gravat gibi sarılarak kapak yapısı güçlendirilir. Ameliyatı bulan ve Cumhuriyet’in ilk yıllarında İstanbul Üniversitesi’nde de öğretim görevlisi olarak çalışan Alman cerrah Rudolp Nissen’e ithafen Nissen ameliyatı olarak bilinen bu ameliyat çok uzun yıllardır binlerce çalışmayla etkisi kanıtlanmış bir ameliyattır. 

Reflüde Ameliyat Gerekir mi?

Bu mekanik bir arıza sonucu gelişmiş bir rahatsızlık olduğundan tek kesin ve net çözümü aslında laparoskopik anti-reflü ameliyat. Öte yandan milyonlarca insanı ameliyat etmek mümkün olmadığından, reflü hastalarının büyük çoğunluğu genelde sosyal yaşamı düzenleyici bazı önlemler ve diyetle, birtakım ilaçlar da kullanarak tamamen şikayetsiz kılınabiliyor. Ancak diyet ve ilaçlar reflüyü ortadan kaldırmazlar. Yalnızca ilaçların alındığı süre boyunca hastalık geçer; bunu hastalara dürüstçe söylemek gerekir.

Hangi reflü hastalarında cerrahi müdahale gerekiyor?

Birincisi; iki aylık ilaç tedavisi sonrası hâlâ şikayetleri olan ya da şikayetleri tekrar eden hastalar. İkicisi; yaşı genç ve dolayısı ile beklenen yaşam süresi uzun olup ömür boyu ilaç kullanmak istemeyen; sosyal hayat önlemleri ve diyet uygulamalarından bunalmış hastalar. Üçüncüsü ise; erken dönem Barrett’li hastalar. Ayrıca reflüsü olduğundan kesin emin olduğumuz genç hamile adaylarını da bu gruba dahil edebiliriz. Hamilelik başlı başına reflü oluşturabilen bir süreç olduğundan zaten aşikar reflüsü bulunan genç bir hanım bir de hamile kaldığında reflü tahammülü zor bir hale gelebiliyor. Çünkü hamilelikte reflünün ilaç tedavisinin bel kemiğini oluşturan proton pompası baskılayıcılarının kullanılması tamamen yasak. Bir de ileri derecede büyük mide fıtığı ve yutma borusu alt uç tahribatı olan hastalarda ameliyatı kısmen de olsa empoze ediyoruz. Bunların dışındaki reflü hastalarında ise ameliyat kararı tamamen hastaya ait olmalı.

Ameliyatla yarım saatte kesin çözüm

Anti-reflü cerrahisi nedir ?

Aslında 60 senelik uzun dönem sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. Artık laparoskopik olarak yapılabiliyor. Laparoskopik anti-reflü girişim; yüksek teknoloji kullanmak kaydı ile karnı kesmeden ve deneyimli ellerde yaklaşık yarım saat süren bir ameliyat. Ve bu reflü hastalığının en kesin, kalıcı ve uzun dönem sonuçları bilinen tek tedavisi. Uzun dönem başarısı yüzde 95’lere varıyor. Biraz mizahi bir anlatımla, ilaç- diyet yerine ameliyat olanlar reflüsüzmüş gibi olmaktan, gerçekten reflüsüz olmaya terfi ediyorlar diyebiliriz.

Karında birkaç adet milimetrik delik açarak yutma borusunun alt ucuna bir “hokka” mekanizması yapıyoruz. Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa, bu ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hale geliyor. Ameliyat sonrasında ise hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olabiliyor. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış oluyor.

Kronik Gastroözofageal Reflüde Nissen Fundoplikasyon Ameliyatı

Ameliyat olmakla yüzyüze kalan bir hastanın ameliyata yönelik korkuları bir yana, cevabını merak ettiği bir çok sorusunun da olması doğaldır. Elbette böyle bir durum karşısında en tatmin edici yanıtları kendi hekiminden alacaktır. Bu yazıda reflü hastalığı nedeniyle cerrahi tedavi seçeneğiyle tanışan ve bunu sorgulayan hastaların sıkça merak ettikleri bazı sorulara yanıt bulacaksınız. Bunlar;

  • Reflü cerrahisi nedir ?
  • Nasıl yapılır ?
  • Sonuçları nelerdir ?
  • Laparoskopik cerrahi nedir ?
  • Laparoskopik cerrahinin avantajları nelerdir ?
  • Her hasta laparoskopik yöntemle ameliyat olabilir mi?
  • Nasıl yapılır?

Bir çok başarısız denemeden sonra reflü hastalığına yönelik etkili cerrahi yöntemler 20. yüzyılın ikinci yarısında ortaya çıkmıştır. Farklı merkezlerden değişik cerrahi teknikler tanımlanmasına rağmen temelde hepsinde birbirine benzeyen ortak özellikler mevcuttur. Bunlardan biri olan ve cerrahlar tarafından en çok tercih edilen Nissen fundoplikasyonu 1956 yılında Rudolph Nissen isimli cerrah tarafından popüler hale getirilmiştir.

Bu teknikte, midenin üst bölümü yemek borusunun (özofagus) arkasından geçirildikten sonra çepeçevre özofagusun alt ucuna sarılmaktadır. Böylelikle yemek borusunun alt kısmını bir kravat gibi dıştan saran mide sayesinde bu alandaki basınç arttırılmakta ve reflünün önüne geçilmesi amaçlanmaktadır (Bakınız Resim). Bu noktada sıkça sorulan bir soru; mide veya özofagusta kesme-parça çıkarma gibi işlemlerin yapılıp yapılmadığıdır. Bu sorunun yanıtı hayırdır. Yani midede ve yemek borusunda herhangi bir kesme, parça çıkarma işlemi yapılmamaktadır.

Reflü Tedavisi Nasıldır? Ameliyat Ne Zaman Gerekir? 3

Yüzyılın son çeyreğine gelindiğinde, bulunan ilaçlar sayesinde (proton pompa inhibitörleri, H2-reseptör blokerleri vb.) cerrahi tedavi uygulanan hasta sayısı oldukça azalmıştır. Bu azalma cerrahi tedavideki başarısızlıktan değil, bir çok hastanın ilaçla tedavi edilebilir hale gelmesi nedeniyle olmuştur.

1991 yılında Belçikalı cerrah Dallemagne’nın laparoskopik yöntemle yaptığı Nissen fundoplikasyonu sonrası cerrahi tedavi yeniden gündeme gelmiş ve sorgulanmıştır. Bu süreç ilerlerken Avrupa’da ve Amerika’da alınan başarı sonuçlar hem hastaları hem de bu hastalıkla uğraşan hekimleri yüreklendirmiş ve bunun sonucunda anti-reflü ameliyatların sayısı giderek artmıştır. Günümüzde sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 5000’in üzerinde laparoskopik anti-reflü ameliyatı yapılmaktadır.

Okuyucularımız arasında laparoskopik cerrahi tekniğini hiç duymamış ya da duysa bile eksik ve yanlış bilgiler edinmiş olanların bulunabileceğini düşünerek, bu konuda biraz bilgi vermenin uygun olacağı kanısındayım.

Laparoskopik cerrahi, gelişen teknolojinin en çok kullanıldığı alanlardan birini temsil etmektedir. Bu girişim sırasında hastanın karın boşluğu CO2 gazı ile belli bir basınçta şişirilmekte ve göbek üzerinden 1 cm’lik bir kesi yapılarak özel bir kamera sistemi karın boşluğunu görüntülemektedir. Daha sonra her biri 0.5-1 cm olan üç yada dört kesi daha yapılarak diğer cerrahi aletleri kullanma imkanı yaratılmakta ve ameliyat gerçekleştirilmektedir. Elbette bu operasyon genel anestezi şartlarında gerçekleştirilmektedir.

Avantajları

Gerek laparoskopik (kapalı teknik), gerek tüm karnın açıldığı açık teknikle yapılan ameliyatlarda reflüye yönelik yapılan işlem birbirinin aynısıdır. Ancak ameliyat sonrası dönemde hastanın yaşam konforu açısından iki yöntem arasında oldukça büyük farklılıklar mevcuttur. Laparoskopik cerrahide hastanın ameliyata bağlı ağrısı açık tekniğe göre daha azdır. Burada ağrıyla ilgili vurgulamak istediğim, hem şiddetinin daha az hem de süresinin daha kısa olduğudur.

Diğer taraftan hastaların normal yaşamlarına dönmeleri, başka bir deyişle günlük aktivitelerini eskisi gibi sürdürmeleri için gerekli zaman da laparoskopik cerrahide çok daha kısadır. Ayrıca ameliyat sonrası görülen yara yeri fıtığı ve enfeksiyonu laparoskopik cerrahide yok denecek kadar azdır.

Tüm hastalara laparoskopik anti-reflü cerrahisi uygulanabilir mi?

Daha önce üst karın bölgesine açık teknikle cerrahi girişim yapılmış hastaların laparoskopik yöntemle tedavi olmaları tamamen imkansız değildir. Ancak bu şanslarının bir miktar azaldığı da yadsınamaz bir gerçektir.

Ayrıca bazı hastalarda kişiye özgü anatomik uygunsuzluklar yada mevcut yandaş hastalıklar laparoskopik cerrahi müdaleyi güçleştirebilmektedir. Bu durumlar kimi zaman laparoskopik yöntemle başlanan ameliyatta açık tekniğe dönüşü zorunlu kılmaktadır. Diğer taraftan bilinmesi gereken bir diğer gerçek de, şu an için ülkemiz koşullarında çoğu ithal malzemeyle yapılan laparoskopik cerrahinin maliyetinin daha yüksek olduğudur.

Cerrahi girişimin süresi nedir?

Ameliyatın süresi her zaman merak edilen bir konu olmuş ve hatta ameliyatın zorluk derecesi ile eşdeğer tutulmuştur. Burada söylenmesi gereken açık ve kapalı teknikle yapılan anti-reflü ameliyatlarının süresinin hemen hemen eşit olduğudur. Bu süre hastanın sahip olduğu özelliklere bağlı değişim gösterebileceği gibi, ortalama 45-90 dakika arasında değişmektedir.

Sonuçlar

Reflü yakınması olup da kendine ameliyat teklif edilmiş hastaların ve hatta onların hekimlerinin en çok ilgilendiği konuların başında ameliyatın sonucunun ne olacağı gelmektedir. Bu sorunun yanıtını her zaman kesin olarak vermek mümkün değildir. Zira cerrahi tedaviye tatminkar bir yanıtın alınmasında etkili olan faktörlerin tümü henüz tam anlamıyla anlaşılamamıştır. Genel olarak dünyada cerrahi tedavinin başarı şansı %90’ın üzerindedir. Diğer bir deyişle ameliyat olan her 100 hastadan 90’ı sonuçtan memnun kalırken, geriye kalan ‘luk grupta bazı sorunlar yaşanabilmektedir.

Bu düşük orandaki grupta, az sayıda hastada reflü yakınmaları sürebilmekte, bir kısmında da reflü yakınması geçmesine rağmen yeni bazı yakınmalar ortaya çıkabilmektedir. Bu şikayetler genelde yutarken yemek borusunun alt ucunda takılma hissinin olması yada midede gaz birikimi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ameliyat sonrası erken dönemde normal olarak kabul edilebilen bu yakınmalar kalıcı olduğu zaman elbette hoşnutsuzluk yaratmaktadır. Ancak bu sorun da çözümsüz değildir. Kalıcı yutma güçlükleri deneyimli bir gastroenterolog tarafından endoskopi esnasında geçişin balonla genişletilmesiyle çözüme kavuşabilmektedir.

Ameliyat olmanın bir riski var mı?

Her ameliyatta risk vardır. Her şeyden önce genel anestezi altında yapılan bir ameliyat. Dolayısı ile 70’li yaşlarında, kalp hastası ya da ciddi şekeri olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önermiyoruz. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra kesesi ameliyatından farklı değil.

Herhangi bir yan etkisi var mı ?

Ameliyattan sonraki en sık karşılaştığımız problem yutma güçlüğü. Bu ortalama hastaların yüzde 5-10’unda oluyor, ancak genellikle 1.5 ay kadar sonra geriliyor ve kayboluyor. Bir de reflü ameliyatı olan kişilerde daha fazla gaz çıkarma problemi olabiliyor.

Nissen reflü ameliyatı

Laparoskopik Nissen Ameliyatı (Reflü Ameliyatı) Sonrası Beslenme Önerileri

Reflünüzü engellemek için yemek borusunun etrafına tespit edilen mide kısmının ödemine bağlı olarak, reflü ameliyatlarından sonra iki erken dönem etki hastalarımız tarafından bildirilmektedir:

  1. Bazı gıdaların yutulmasında güçlük (disfaji)
  2. Gaz oluşturan yiyeceklerden sonra karında gaza bağlı şişkinlik (gas bloat sendromu)

Bu belirtiler bazen 2-6 haftaya kadar sürebilir. Aşağıdaki diyet önerileri bu belirtileri azaltmak, yutma güçlüğüne ve midede şişkinliğe karşı hastalarımızı uyarmak için hazırlanmıştır.

EVRE 1 – Berrak Sıvı Gıda

Ameliyat günü veya ameliyatınız akşam saatlerinde ise sabahında başlanır. Evre 2’ye geçilen hastalarda sorun görülürse yine Evre 1’e dönülebilir.

Evre 1 Diyetin Esasları:

  • Günde 3-4 kez, az miktarda berrak sıvılar (su, meyve suyu, meyve çayı) alabilirsiniz
  • Çok sıcak sıvılardan kaçınmalısınız
  • Yavaş ve yudum yudum içmelisiniz
  • Soğuk gıdaların ağızda ılıtılmasına dikkat etmelisiniz
  • 3-4 hafta süreyle kesinlikle gazlı içecek tüketmemelisiniz

EVRE 2 – Yumuşak Gıdalar:

Sıvı gıdalar tolere edilebiliyorsa 3. gün bu diyete geçilebilir. Diyetin esasları şunlardır:

  • Dişiniz olmasa bile yiyebileceğiniz kadar yumuşak gıdalar tüketmelisiniz
  • Doyduğunuzu hissedene kadar, en az 1 saate yayarak, yavaş yiyip içmelisiniz
  • Gıdaları çok iyi çiğnemeyi alışkanlık edinmelisiniz
  • Gıdaları sulandırmak için arada sıvı alabilirsiniz
  • Gaz oluşturan ve irrite eden gıdalardan kaçınmalısınız. Domates ürünleri, karabiber, kafein, alkol, soğan, mentol, yağlı gıdalar, bakliyatlar, çiğ sebzeler kaçınılması gereken gıdalardır
  • Ekmek, kraker, bisküiler, pankek, waffle ve tost gibi gıdalardan kaçınınız
  • Kurutulmuş etlerden kaçınınız
  • 3-4 hafta gazlı içecek almamanızı tekrar hatırlatırız

EVRE 3 – Normal Diyete Geçiş:

Evre 2’de sorun yaşamayan hastalar 1-2. haftada bu diyete geçebilir.

  • Yukarıdaki tüm yumuşak gıdalara devam edilebilir.
  • İlk kez denediğiniz ve sorun yaratabilecek gıdaları birarada denemeyiniz.
  • Herhangi bir yan etki görürseniz o gıdayı kesiniz ve daha sonraki günlerde tekrar deneyiniz.
  • Fazlaca gaz şikayetiniz varsa gaz giderici ilaçlar kullanabilirsiniz.
  • Çok şişkinlik veya yutma güçlüğü gibi şikayetleriniz olursa Evre 2’ye geri dönünüz.
  • 3-4 hafta gazlı içeceklerden kaçınınız.

EVRE 4 – Normal Diyet:

Ameliyattan 3-6 hafta sonra her zamanki diyetinize geri dönebilirsiniz.

Ameliyat Sonrası İlaç Gereksinimi

Laparoskopik Nissen ameliyatı hastaların % 90’ına yakın bölümünde başarılı sonuçlar sunar. Özellikle reflü belirtilerinin ortadan kalkması ve yemek borusu hasarının önlenmesinde çok etkilidir. Ancak, ameliyat her zaman anti reflü ilaçlara gereksinimi tamamen ortadan kaldırmayabilir. Bu ilaçları kullanma ihtiyacı hisseden hastalarda bile kullanım sıklığı ve dozu ameliyat öncesine göre anlamlı derecede azalmaktadır.

Hastalarımızın yaklaşık % 93’ü ameliyattan sonra PPI grubu ilaçlara ihtiyaç duymazlar. Ameliyat sonrası erken dönemde antireflü ilaçlara ihtiyaç kalmamaktadır. Pek çok hastada hafif düzeyli ağrı kesicilerin 1 hafta kullanımı yeterlidir. Bu ilaçlar ağrınızı gidermiyorsa veya ateş, kusma, kanama gibi normal olmayan belirtileriniz varsa acilen bizimle bağlantı kurunuz. Doktor muayenesi gerektiren anormal durumlar şunlardır:

  • Kesi yerinden akıntı, özellikle kötü kokulu ise..
  • Geçmeyen veya ilerleyen yutma güçlüğü, yetersiz sıvı alımına yol açacak kadar ciddi ise..
  • Devam eden öksürük
  • Nefes darlığı
  • Üşüme-titreme
  • Direngen ateş
  • Kanama
  • Ciddi karın ağrısı veya şişlik
  • Direngen bulantı-kusma

Stretta: Reflüye Radyo Dalgaları İle Ameliyatsız Çözüm

Reflü tedavisinde uzun süreli ilaç kullanmak hem bıktırıcı, hem de bazı riskleri var. 2000’lerin trendi radyo dalgalarıyla endoskopik tedaviyse ameliyatın yeni alternatifi. Üstelik yarım saatte tamamlanan dikişsiz, yarasız ve acısız bir yöntem…

Reflü hızla yaygınlaşan ve yaşam boyu süren bir hastalık. Türkiye’de her beş kişiden birinde görülüyor. Yemek borusu kanser vakaları yıllar içinde azalırken reflünün yol açtığı kanser vakalarında artış gözleniyor. Reflünün kansere yol açmadan hızla tedavi edilmesiyse genel cerrah ve gastroenterologların son yıllarda yoğun odaklandığı bir konu.

Dünyada ameliyatla çözüm ve ilaçla tedavi yerine çeşitli endoskopi yöntemleri öne çıkıyor. Peki Türkiye’de durum ne? ‘Reflü kanser yapabilir’ bilgisi Türkiye’de kimi doktorlar tarafından çok fazla suiistimal ediliyor, ilaçla tedaviye başvurmadan ‘ameliyat’ deniliyor. 2000’lere kadar ilaç ve ameliyat en çok başvurulan yoldu. Ancak en iyi ellerde bile ameliyatın başarısı yüzde 90 ve komplikasyonları var. Her durumda ameliyat önerilmemeli ve hastalar kararı mutlaka cerrah ve gastroenterologlarla birlikte almalı.

İnsanın hayat kalitesini bozan reflü, genellikle göğüs kemiği arkasında, bazen sırt ve midede yanmaya neden oluyor. Ağızda ekşime, acı-ekşi su ve yiyeceklerin ağza gelmesi belirtileri var. Uzun süren boğaz enfeksiyonları, ses kısıklığı, gece ortaya çıkan astım krizleri ve aşırı horlamanın asıl sorumlusu da reflü olabiliyor. Mideden gelen asidin yemek borusunda oluşturduğu iltihap, yemek yerken yanma ve yutkunma gibi sıkıntılara yol açıyor.

Menopozda ilaç riskli

45 yaş üstü erkek hastalarda uzun süre tedavi edilmeyen reflü kansere yol açabiliyor. Kanser gelişmesinde en önemli risk faktörü obezite. Yağlı ve kızartma yememek, yemekten sonra hemen yatmamak, peş peşe kahve-çay içmemek, asitli içeceklerden uzak durmak, yatarken başucunu kaldırmak gibi önlemlerse kesin kurtuluş yolu değil. Tedavi şart! Dünyada en çok uygulanan yöntemse ilaçla tedavi.

Onu ameliyat izliyor, endoskopik yöntemlerse 2000’lerin trendi. En doğrusu hastalığın durumuna göre tedavi yöntemine karar vermektir. Önce ilaçla tedaviyi deneriz. Hastaların küçük bir bölümünde ilaca rağmen şikâyetler sürebiliyor. Bunun nedeni reflünün mekanik bir olay olması. İlaçlar belirtileri tedavi edebiliyor, hastalığı ortadan kaldırmıyor.

Peki reflü ilaçları ne kadar güvenilir? 

Aslında çok güvenilir, ancak uzun süre kullanımda mide duvarının incelmesi, B12 vitamin eksikliği, midede son derece selim olan polip oluşumuna yol açtıklarını da biliyoruz. Aralık 2006’da son derece saygın bir bilim dergisi olan JAMA’da çıkan bir araştırmanın sonuçları düşündürücü. Britanya’da yapılmış çalışmada 1987-2003 yıllarında 13 bin 556 kalça kırığı olan hasta incelenmiş; uzun süreli ve yüksek doz mide asidini azaltan ilaç olan proton pompa inhibitörleri kullanımının kalça kırığı riskini artırdığı görülmüş.

Peki menopozda ilaçları kullanmak doğru mu? 

Menopozda osteoporoz riski artıyor. Bu nedenle uzun süreli yüksek doz ilaç kullanırken çok dikkatli olmak gerekir. Tüm bu nedenlerle de reflü tedavisinde endoskopik yöntemler daha önem kazanıyor. Üstelik son yıllardaki çalışmaların sonuçları da bu yöntemleri destekliyor.

Araştırmalar doğruluyor 

Mart 2007’de yayımlanan dört yıllık iki araştırmanın sonuçları çok önemli. Biri ABD’de, diğeri Port Rico’da reflü tanısı konulan ve ilaç kullanan iki ayrı grup radyo dalgalarıyla (Stretta yöntemi) tedavi görüp dört yıl izlenmiş. Port Rico’daki 83 hastanın sadece yüzde 13’ü ilaca devam etmiş, diğerleri kesmiş. Yani Stretta, yüzde 87 oranında başarılı olmuş, başarı dört yıl sonra da aynen saptanmış.

ABD’den Dr. Noar ise 109 hastayı radyo dalgalarıyla tedavi etmiş. Hastaların hayat kaliteleri yükselip şikâyetleri azalmış, yüzde 75’i ilacı kesmiş. Bizim kişisel sonuçlarımız da bunlara yakın düzeyde.

Termal enerjiyle ilaca son

Özellikle obezite hastalarının korkulu rüyası reflü, yemek borusunun alt büzgen kasına (sfinkter) uygulanan radyofrekans tedavisiyle (stretta yöntemi) tedavi edilebiliyor.

Strettanın diğer cerrahi yöntemlerden farkı nedir? 

Reflü tedavisinde bugüne kadar sadece ilaç ve ameliyat uygulanıyordu. Stretta yönteminin en büyük avantajı, hastanın birkaç saat içinde günlük yaşantısına dönebilmesi. Üstelik hasta acı hissetmiyor, karında yarası bulunmuyor.

Endoskopinin kullanıldığı bu yöntemde dikiş yok. Operasyon öncesi hasta sakinleştirici ve rahatlatıcı sedasyonla uyutuluyor. Ardından endoskopi yardımıyla hastanın ağzından yemek borusunun geniş bölümüne doğru kateter yerleştiriliyor. Kateterin ucunda şişirilebilen bir balon ve balondan çıkan dört iğne bulunuyor. Balon şişirilip iğneler dokuya girdikden sonra radyo dalgaları dokuya veriliyor. Radyo dalgaları sayesinde gevşek olan alt yemek borusu kapağının gevşekliği düzeltiliyor.

Radyo dalgalarının yol açtığı termal enerji dokuyu yakıyor ve bariyer oluşturuyor. Operasyon sonrası iğneler ve balon indirilerek kateter mideden çıkarılıyor. İyileşme süreci operasyonun hemen ardından başlayıp altı-sekiz haftada tamamlanıyor. Bu dönemden sonra tüm ilaçlar kesiliyor. Eğer işlem başarılı olursa hasta ömür boyu ilaç kullanmaktan kurtulabiliyor.

Reflü Tedavisi Nasıldır? Ameliyat Ne Zaman Gerekir? 4

Reflü Tedavisinde Linx Manyetik İmplant Tedavisi

Yeni Araştırma Manyetik İmplantın Reflü Hastalığının Tedavisinde bir Dönüm Noktası Olduğunu Ortaya Koyuyor

Torax Medical 249 hastada LINX® Manyetik Sfinkter Güçlendirme Cihazı ile laparoskopik fundoplikasyon cerrahisini kıyaslayan yeni veriler yayınlandığını açıkladı. Bu araştırmadan elde edilen veriler LINX cihazının gastro-özofajeal reflü hastalığı (GERD) çeken hastalar için güvenli ve etkili bir yöntem olduğuna ilişkin çoğalan kanıtlara önemli bir katkı yaptı. Mevcut cerrahi seçenekler (fundoplikasyon) hastanın mide dokusunun özofagus çevresine sarılarak reflüye karşı bir engel oluşturmasını gerektiriyor. LINX cihazı, çoğunlukla mevcut cerrahi yaklaşımlar ile ilişikli yan etkileri en aza indirdiği gibi hastanın midesini tehlikeye atmadan reflüden koruma sağlıyor.

Linx manyetik implant reflü tedavisi

Viyana Tıp Üniversitesinde Tıp Doktoru olan ve Surgical Endoscopy’de yayınlanmış bu umut verici çok merkezli Magnetic Sphincter Augmentation and Fundoplication for GERD in Clinical Practice (Klinik Uygulamada GERD için Manyetik Sfinkter Güçlendirme ve Fundoplikasyon) isimli araştırmanın yazarlarından Martin Riegler şunları söylemiştir: “Hastaların reflü hastalığında asit bastırma tedavilerinin başarısız kalması durumunda önemli bir klinik sorun ortaya çıkmaktadır.

Bu araştırmada hastaların büyük çoğunluğu, asit bastırma ilaçları almalarına karşın reflü ile ilişkili olarak günlük faaliyetlerini engelleyecek kadar şiddetli semptomlar yaşadıklarını belirtmiştir.” Gerek LINX cihazı gerek fundoplikasyon ile minimum düzeyde invazif laparoskopik anti-reflü cerrahinin ardından her iki grup da yaşam kalitesinde önemli bir iyileşme göstermiştir. LINX cihazı alan hastalarda fundoplikasyon grubuna kıyasla prosedürden sonra şişkinlik oluşması ihtimali daha düşük ve geğirebilme ve kusabilme ihtimali ise daha yüksek olmuştur. Asit bastırma ilaçlarının kesilmesi LINX grubunda (%81,8) fundoplikasyon grubuna (%63,0) kıyasla çok daha fazla olmuştur.

Dr. Riegler, “Bu araştırma reflü hastalığının tedavi seçeneklerde yeni bir çığır açmaktadır. LINX, hastaların önemli yan etkiler olmadan fundoplikasyon cerrahisinin reflü kontrol yararlarını elde etmesini sağlamaktadır” diyerek görüşlerini açıklamıştır.

LINX cihazının, FDA tarafından onaylanan klinik araştırmaların sonunda hem güvenli hem etkili olduğu ortaya konmuş ve ardından 2012 yılında FDA tarafından ABD’de dağıtılmak üzere onaylanmıştır. LINX cihazı, hem ABD hem Avrupa pazarlarında LINX sisteminin kullanılması konusunda eğitim almış merkezlerden temin edilebiliyor.

Hastalık

Gastro-özofajeal Reflü Hastalığı (GERD), zararlı mide sıvısının yemek borusuna ulaşmasına izin veren zayıf özofagus alt sfinkterinden kaynaklanan kronik, genellikle ilerleyen bir hastalıktır ve özofajeal yüzeyde hem ağrıya hem yaralanmaya yol açmaktadır. GERD semptomları arasında sıklıkla kronik uyku bozukluğu ile ilişkili şekilde mide ekşimesi ve regürjitasyon vardır ve inatçı öksürük, aşırı şekilde boğaz temizleme, ses kısılması ve boğazda bir “yumru” olması gibi bir duygu da içerebilir.

Pantpas®, Nexium® ve Losec® gibi asit reflü ilaçları mide asidi üretimini etkiler ancak sfinkter hasarını gidermez ve böylece reflünün devam etmesine olanak verir. Nissen Fundoplikasyonu adı verilen anti-reflü cerrahi, hasta midesinin, özofagusun alt bölümü çevresine sarılan bir kısmını kullanarak yeni bir reflü engeli kurar. GERD, özofajeal kanser riskini arttıran Barrett özofagusu olarak bilinen bir prekanseröz durum ile ilişkilidir.

LINX Reflü Yönetim Sistemi

LINX, manyetik çekirdekli birbirine bağlı titanyum boncuklardan oluşan küçük bir implanttır. Boncuklar arasındaki manyetik çekim, reflüyü önlemek için mevcut özofagus sfinkterin engelleme işlevine destek olur. Bu cihaz standart bir laparoskopik prosedür ile implante edilir ve cerrahi anti-reflü prosedürlerde genellikle kullanılan fundoplikasyona bir alternatiftir. LINX® Reflü Yönetim Sistemi, anormal pH testi ile tanımlanan Gastro-özofajeal Reflü Hastalığı (GERD) tanısı konan ve reflü tedavisi için maksimum tıbbi tedaviyi almasına karşın kronik GERD semptomları göstermeye devam eden hastalarda endikedir.

LINX de cerrahi bir prosedür gerektirmektedir ve potansiyel riskler, kontrendikasyonlar ve hayat tarzı değişiklikleri ile ilişkilidir.

Torax Medical Hakkında

Torax Medical, Inc. merkezi St. Paul, Minnesota’da bulunan, sfinkter rahatsızlıklarının tedavisi için tasarlanan ürünleri Manyetik Sfinkter Takviyesi (MSA) teknoloji platformunu kullanarak geliştiren ve pazarlayan özel bir tıbbi cihaz firmasıdır. Torax Medical halen GERD tedavisi için LINX® Reflü Yönetim Sistemini ABD’de ve Avrupa’da ve Fekal İnkontinansın (FI) tedavisi için FENIX™ Dışkı Restorasyon Sistemini Avrupa’da pazarlamaktadır.

Op Dr Murat Üstün

Op Dr Murat Üstün

Dr. Murat Üstün, İstanbul Bariatric Center'ın (IBC) kurucusu ve Türkiye'nin en yetkin obezite cerrahisi uzmanlarındandır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi'nde uzmanlığını yapmış, 100'ün üzerinde obezite cerrahisi ile ilgili ulusal ve uluslararası kongrede yer almıştır. Murat Üstün ve İstanbul Bariatric Center ekibi, gastrik bypass, tüp mide ameliyatı, mide balonu ve duodenal switch ile biliopankreatik derivasyon dahil olmak üzere çeşitli tıbbi prosedürler uygulamaktadır. Farklı şekilde gerçekleştirilen bu işlemlerin tümü, vücudun besin emilimini azaltmaksızın, midenin aldığı gıdaları sınırlayarak hastanın kilo vermesine yardımcı olur. Ameliyatlar Joint Commission International (JCI) onaylı bir hastanede gerçekleştirilir. Murat Üstün, tüm kadrosu ile birlikte ana hedef olan hastanın sağlığına ve güvenliğine büyük önem vermekte ve bunun, mükemmellik denkleminin bir parçası olduğuna inanmaktadır.

Bir Yorum Bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Sosyal Medyada Biz

Son Yazılarımız

Video Galerimizden

Op. Dr. Murat Üstün'ün yazılarından anında haberdar olun!

Obezite ile ilgili bilgilere anında ulaşın ve en yeni gelişmeleri yakından takip edin.