Evre 1 Obez Hastalarda Metabolik Cerrahinin Yeri Var mıdır?

Küresel obezite salgını aynı zamanda paralel bir Tip 2 diyabet patlamasına da neden olmaktadır. Tüm dünyada 171 milyon insanı etkileyen diyabet, yılda 3 milyon insanın ölümünden sorumludur. Obezite ve Tip 2 diyabetin tedavisinde köşe taşları diyet, egzersiz ve ilaçlardır. Bununla birlikte, yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaçların uzun vadede başarısı oldukça hayal kırıklığı yaratmaktadır. Her gün gelişen ve çeşitlenen ilaç sektörüne rağmen kan şekeri kontrolünü sağlamak sıklıkla çok güç olmaktadır. Daha da ötesi, diyabet ilaçlarının kendileri de kilo alımını tetiklemekte ve glisemik kontrolü sağlamaya uğraşırken hipoglisemi riski de artmaktadır.

 

 

 

Vücut kitle indeksi 30-35 arasında olan, yani Evre 1 obez hastalar obezite hastalarının en büyük bölümünü oluşturmaktadır. Bu gruptaki milyonlarca hasta yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisine rağmen kontrolsüz diyabetik olarak yaşamaktadır. Klasik bariatrik cerrahi kriterleri 35 BMI+yandaş hastalık kriterini aradığından, bu grupta obezite cerrahisi uygulamaları da tartışmaları beraberinde getirmektedir.

Metabolik Cerrahinin Mantığını Anlamak

Evre 1 obez ve diyabetik hastalarda metabolik cerrahinin önemini ve gerekliliğini anlamak için öncelikle metabolik cerrahinin, ya da sindirim sistemi operasyonlarının nasıl olup da Tip 2 diyabeti düzelttiğini anlamak gereklidir. Öncelikle bu ameliyatların kilo kaybını beklemeksizin, çok hızlı bir şekilde diyabette düzelme sağladığını biliyoruz. İkincisi, bypass içeren operasyonlarla sağlanan kan şekeri kontrolü, tüm diğer yöntemlerle sağlanandan çok daha çarpıcıdır. Üstelik, bypass tarzı operasyonlarda,  diyabetteki düzelme sağlanan kilo kaybı ile bağlantılı olmaksızın gözlenmektedir. Ayrıca duodenojejunal bypass gibi bazı tür intestinal bypass operasyonlarında 30 BMI civarındaki hastalarda hiç ya da çok az kilo kaybına rağmen diyabet düzelmektedir.

35 ve üstü BMI değerlerinde metabolik cerrahinin medikal tedaviye üstünlüğü kanıtlanmıştır. Panunzi ve arkadaşları tarafından 95 çalışma ve toplamda 94.579 hastayı kapsayan bir araştırmada, BMI 35’in üstünde olan hastalarda Tİp 2 diyabetin düzelme oranı % 71 iken, 35 ve altı hastalarda ise % 72 bulunmuştur. Yine Schauer tarafından gerçekleştirilen Stampede çalışmasında, 35’in altında ve üstünde olan hastalarda Tip 2 diyabetteki düzelme oranları aynı bulunmuş, Bypass grubunun diyabetteki düzelme açısından 4 kata varan bir fark yarattığı saptanmıştır.

Ricardo Cohen’in çok uzun süreli takipli hastalarda yürüttüğü çalışmada, her iki grup hastada da gerek Tip 2 diyabet, gerekse HDL kolesterol seviyeleri ve hipertansiyonda belirgin düzelme gösterilmiştir. Cheng tarafından yapılan bir başka çalışmada, asya toplumunda BMI değeri 35’in altındaki Tİp 2 diyabetik hastalarda bariatrik cerrahi ile medikal tedavi karşılaştırılmış ve bariatrik cerrahinin çok etkili olduğu gözlenmiş, ayrıca BMI 35’in altında olan diyabetiklerde bypass ile % 47’lerde olan diyabetik düzelmenin sleeve grubunda sadece % 17’de kaldığı gözlenmiştir.

Cohen tarafından 2012’de yayınlanan en uzun takipli çalışmada, bypass geçiren vücut kitle indeksi 30-35 arasında olan diyabetiklerde 6 yıllık sonuçlarda diyabette tam kontrol % 88 olarak saptanmıştır. HbA1c seviyelerinde ve açlık kan şekeri seviyelerindeki düzelme hızlı ve kalıcıdır. Aynı zamanda tansiyonda ve kan lipid profilinde de anlamlı düzelmeler izlenmiştir. Yine Cohen tarafından 2017’de yayınlanan ve 10 yıllık kalp hastalığı riskini öngören UKPDS skorunda, ameliyat sonrasında koroner kalp hastalığı riskinde üç kat, inmede neredeyse bir kat, ölümcül koroner kalp hastalığında 3 kat, ölümcül inmede ise iki kat azalma gösterilmiştir.

Daha da önemlisi, 2012’de Cohen tarafından yayınlanan çalışmada, ameliyattan sonra pankreas beta hücrelerinin glukoza duyarlılığının % 446 arttığı gösterilmiştir.

BMI 30-35 Arası Tip 2 Diyabetik Hastalarda Metabolik Cerrahinin Riskleri Nelerdir?

Cohen’in çalışmasında Bypass ameliyatı için BMI 35’İn üstünde mortalite, yani ölüm riski binde 2 iken, 30-35 aralığında 0, ağır komplikasyon riski % 4-5 iken, yine bu grupta 0, küçük komplikasyon riski % 10-15 iken, bu grupta % 15 olarak bulunmuştur. BMI 30-35 grubunda aşırı kilo kaybı izlenmemiş ve ortalama BMI 23’e inmiştir.

Ali Aminian’ın BMI 35’in altındaki 1300 hastalık serisinde 30 günlük mortalite oranı binde 1.5, komplikasyon oranı ise % 4.2 olarak bulunmuştur. Dolayısıyla, vücut kitle indeksi 35’in altında olan Tip 2 diyabetik hastalarda metabolik cerrahi son derece güvenlidir.

Sonuç olarak; söz konusu Tip 2 diyabetik hastalar olduğunda, hastanın inceliğine veya kilosuna göre değil, hastalığın ağırlığına öncelik vermek zorundayız. Vücut kitle indeksi 30-35 olan Tip 2 diyabetik hastalarda da metabolik cerrahi son derece etkin ve güvenilir bir metod olarak Amerikan Diabet Cemiyeti tedavi algoritm şemasında yerini almıştır.