Türkiye’de Obezite Cerrahisi Nereye Gidiyor?

Hocam öncelikle vaka ile ilgili şu an iddia olarak değerlendirilse de elimizdeki bilgilere dayanarak, neler söylersiniz? Özge Şeker’in ameliyattan önce doktoru tarafından kilo aldırılmaya çalışılması ve ameliyattan sonra ağrıları olan bu hastaya doktorlarının yaklaşımları ve en önemlisi de hastanın kriterlere uymamasına rağmen ameliyat edildiği iddiaları ile ilgili neler düşünüyorsunuz? Bunlar iddia elbette ancak sorunun geneli ile ilgili de bize ışık tutan ayrıntılar…

Öncelikle yaşanan hayat kaybı dolayısıyla olay adli vaka haline geldiğinden, vaka özelinde herhangi bir yorum yapmam ve görüş bildirmem doğru değildir. Herşeyden önce vakanın özelliklerini bilmiyoruz, sadece yakınlarının ifadelerinden bir fikir edinebiliyoruz. Ancak görünen o ki burada iki temel sorun var, bunlardan biri obezite cerrahisi kriterlerine uymayan bir hastanın ameliyat edilmesi söz konusu, ikincisi ise ortaya çıkan komplikasyonun yine hasta yakını ifadesine göre ölüme kadar götürecek ağırlıkta iken farkedilmesi. Vaka özelinde kararı adli tıp ve mahkeme verecektir; o nedenle ben sadece konunun üzücü bir şekilde gündeme gelmesiyle, uzun zamandır dile getirdiğimiz bu alanda yanlış gidenler konusunda yorum yapmak isterim.

Tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de obezite oranlarında salgın düzeyinde bir artış yaşanıyor. Neredeyse her on kişiden biri obez. Bugün fazla kilolu olan çocukların geleceğin obezleri olacağını düşünürsek oranların daha da artacağı görülüyor. Tüm önleme çabalarına rağmen yükselişi süren obezitenin belli bir aşamasından sonra kalıcı tedavi sağlamak için diyet, egzersiz, davranışsal tedavi gibi ameliyatsız metodlar işe yaramaz hale geliyor. Nedir bu eşik? Bir insanın obezite cerrahisine uygun bulunabilmesi için halen en geçerli kriter vücut kitle indeksi dediğimiz değer.

Kilonun boyun metrekaresine bölünmesiyle bulunan bu değer 40 ve üzerinde ise kişi morbid obez kabul ediliyor. Bu değerden sonra obezitenin ameliyat dışı yöntemlerle kalıcı olarak tedavi edilebilme şansı maalesef yok denecek kadar az. Ayrıca, vücut kitle indeksi 35 ve üzerinde olup, kalp hastalığı, Tip 2 diyabet, yüksek tansiyon, eklem problemleri, uyku apnesi, karaciğer yağlanması gibi obeziteye bağlı bir veya birden fazla metabolik hastalığı olan kişilerde de cerrahi önerilebiliyor. Bu değerlerin esnetilmesi, sadece 10-15 kilo fazlası olan ve diyetlerle başarılı olamayan birine ameliyat yapılması hiçbir şart altında kabul edilemez. Komplikasyon ve bunun sonucu yaşam kaybı ile bu durumu ayrı ele almak gerekir. Obezite cerrahisine hasta koordinatörü veya cerrahın karar vermesi yetmez, bu multidisipliner bir takım işidir.

Ancak Türkiye’de son yıllarda obezite cerrahisi alanında ağır etik ihlalleri, buna bağlı da ciddi tıbbi ve adli sorunlar yaşanmaya başladı. Bunun altında yatan etken, obezite cerrahisinin kolay yoldan para kazanılabilecek bir rant alanı gibi algılanması. Geçenlerde bir dijital ajansın sağlık turizminde dev hamle yapmaya hazırlandığı gibi akla ziyan bir haber vardı basında. Artık obezite cerrahisini bir kurtuluş gibi gören cerrahları bir yana bırakın, seri üretim ameliyatlardan para kazanma peşine düşen ve çoğunun donanımı dahi yeterli olmayan hastaneler, işin sırrının hastayı bulmak olduğu inancıyla etik dışı pazarlama ve reklam taktikleriyle hasta toplayan simsarlar, reklam ajansları sektöre dalmış durumda.

Hal böyle olunca hastalar da kime ve neye inanacaklarını şaşırmış durumdalar. Hangi birini söylemeli bilmiyorum, şimdiye kadar obezite cerrahisiyle ilgilendiğini bilmediğiniz, bu konuda hiçbir eğitimi olmayan, hayatında bir kongreye katılmamış bir cerrahın “2000 ameliyat” iddiası ile reklam verdiğini görebiliyorsunuz. Yaşanan bu gibi ölüm vakalarında bile görüş bildirme söz konusu olduğunda, hayatında tek başına obezite ameliyatı yapmamış kişilerin bu işin nasıl yapılması gerektiği ile ilgili beyanlarına rastlayabiliyorsunuz. Bu çılgın hasta kapma yarışı aynı zamanda fiyat rekabetini de gündeme getiriyor. Bazen ameliyatta zorunlu malzemelerin maliyetinin altına ameliyat fiyatları telaffuz ediliyor. Bütün bu kapışma çok özel bir alan olan obezite cerrahisinin sürümden kazanılacak bir ameliyat gibi görülmesi, zorunlu hasta değerlendirme ve takip aşamalarının atlanması ve sonuçta da yüksek komplikasyon oranları ve yaşam kayıplarına yol açıyor.

Hiç riski olmayan ameliyat yapılmayan ameliyattır. Elbette her ameliyatta belli oranda riskler vardır. Ancak bunların dünya ortalamalarının on kat üzerinde olması burada bir sorun olduğunu gösteriyor. Obez hastalar her açıdan normal kilolulara göre risk altındadır. Örneğin obez bir hastanın koroner bypass ameliyatı normalden 4 kat yüksek risk içerir. Koroner bypass ameliyatında 100 kişiden neredeyse üçü ameliyat sonrası erken dönemde ölebilir. Oysa obezite cerrahisinde bu oran 2000’de birdir. Elbette bu söylediğim kriterlere göre uygun hasta seçimi, mükemmel hazırlık, deneyimli ekip ve donanımlı merkezler için geçerli. Ne yazık ki, yoğun bakımı olmayan, tomografi cihazı bulunmayan 3. sınıf hastanelerin bile obezite cerrahisi reklamları billboardları süslüyor. Bu ameliyatlar saç ekimi gibi paketlenip yurtdışına pazarlanmaya çalışılıyor.

Oysa obezite çok kompleks bir sorundur. Obezite cerrahisi de hastanın midesinin % 80’ini çıkarıp almakla bitmez. Aksine asıl başarı ameliyattan sonraki süreçlerle mümkündür. Hastanın her yönden ele alınıp, detaylı olarak hazırlanmasını ve ameliyattan sonra en az 2 yıl boyunca düzenli takibini gerektirir. Ama siz seri imalat mantığı ile ameliyat yapmaya kalkışırsanız bu kaliteyi ve komplikasyon oranlarını tutturmak mümkün değildir.

 

Obezite cerrahisi uygulamasının dünyaca kabul gören kriterleri neler? Ameliyattan öncesindeki ve sonrasındaki adımlar neler olmalı?

Kriterler yukarıda açıklanmıştı. Obezite hastaları zaten bulundukları durum itibarıyla ortalamada ayaklı bomba gibiler. O nedenle sağlık durumunun ve tüm sistemlerin detaylı olarak incelenmesi, ultrason, endoskopi, tam biokimyasal tetkikler, akciğer filmi, solunum fonksiyon testleri, efor testi gibi bütün gerekli tetkiklerin hazırlanması, endokrinoloji, anestezi, göğüs hastalıkları, psikyatri, kardiyoloji gibi uzmanların hastanın ameliyata uygunluğunu ve hazırlığını konsülte etmesi gerekir. Zaten bunları yaptığınızda endikasyonsuz bir ameliyat yapılması mümkün değildir. Sonrasında ise hastanın özellikle erken dönemde komplikasyonlar açısından dikkatle takibi, en ufak anormallikte kaçak tespit protokollerinin işletilmesi gerekir. Ancak bu sayede gelişebilecek komplikasyonlara karşı erken müdahale sağlanabilir ve olay yaşam kaybına kadar gitmeden engellenebilir.
Kaçak, özellikle de çok sayıda ameliyat yapan merkezlerde mutlaka görülebilecek bir durumdur. Ancak hemen her cerrah binlerce ameliyat yaptığı halde hiç komplikasyonu olmadığını iddia eder. Dünyanın en gelişmiş merkezlerinde bile % 1-2 kaçak oranı varsa ve siz 2000-3000 vakada hiç kaçağım yok diyorsanız bu dünya çapında olay olur. Önemli olan komplikasyonun saptanması ve gerekli müdahalenin acilen yapılmasıdır. Obezite cerrahisine soyunan her cerrahın mutlaka olası komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olması ve gerekli müdahaleleri yapabilecek donanımda olması gerekir. Dünyada sadece komplikasyonlarla ilgili kongreler düzenleniyor. Bugün 300’e yakın obezite cerrahı var ama bu spesifik kongrelere Türkiye’den katılım bir elin parmaklarını bulmuyor.

Türkiye’de ölümle sonuçlanan vaka oranı hakkında elimizde bir bilgi var mı? Bu veriler yoksa sizin izlenimleriniz neler?

Maalesef bu alandaki başıbozukluk istatistikler için de geçerli. Kim gerçekten kaç vaka yapıyor, komplikasyon oranları nedir bilmiyoruz. Dediğim gibi, kime sorsanız en az 2000 ameliyattan kapıyı açıyor, komplikasyon ve yaşam kaybı ise 0. Peki o zaman sadece küçük kısmı basına yansıyan bu vakaları kim yapıyor? Bu kabul edilemez bir durum. Acilen ulusal obezite cerrahisi veritabanına ihtiyacımız var. Bununla ilgili başlatılan bir tek girişim var, o da tamamen bir obezite cerrahının tekelinde olduğu için kimse vakasını bildirmiyor. Bana soracak olursanız komplikasyon oranları dünya ortalamalarının üzerinde. Ölüm oranları da özellikle komplikasyonların atlanması veya ileri merkeze refere edilmek yerine mahallinde çözülmeye çalışılması nedeniyle daha yüksek gibi…Her cerrahın komplikasyonu ve hatta hasta kaybı olur. Önemli olan tarafsız gözle incelendiğinde eksik hiçbir şeyin olmamasıdır. Bazı durumlar vardır ki, her şey mükemmelen yapılsa da hastayı kaybedebilirsiniz.

Sizce bu noktada hasta hekim ilişkisi anlamında ne gibi yanlışlar var?

Cerrahlar tarz olarak biraz sonuç odaklı ve radikal insanlardır. Cerrahinin temeli hastalıklı bir dokuyu çıkarıp, kalanı onarmaya dayanır. Oysa burada bambaşka bir şey yapıyoruz, kompleks bir hastalığı çözmek için aslında sağlam bir dokuya müdahale ediyoruz. Obezite cerrahisi alanına girmeye niyetlenen genel cerrahların en büyük yanılgısı ve en büyük sorun kaynağı bence bu cerrahinin bildiğimiz, alışık olduğumuz cerrahi konseptlerinden çok farklı olduğunun farkına varamamaları.

Öncelikle son derece kompleks bir hastalıkla savaşıyoruz. Bu yönden bakınca olay kanserli bir dokuyu kesip çıkarmaktan daha zor. Çünkü tüm vücudu saran, tüm sistemleri çökerten bir durumdan bahsediyoruz. Onun yarattığı damar harabiyeti, solunum sorunları, karaciğer yağlanması vb yüzlerce faktörü de gözönüne almalısınız. Elle tutulur problemleri bir yana bırakın, psikolojik olarak da normal olmayan bir hasta grubu ile karşı karşıya olduğunuzu unutmamalısınız. Yeme bozukluğu , sosyal izolasyon, kendini hakir görme, umutsuzluğa bağlı ağır depresyon, bipolar bozukluk mücadele etmeniz gereken sorunlar. Yani kısacası, obez hastayı ameliyat etmek kesinlikle bir genel cerrahın alışık olduğu cerrahi protokollerle yürütülemeyecek ve iyileşene kadar değil, ömür boyu süren bir mücadele. Eğer cerrah buna hazırlıklı değilse, ameliyat yapınca işinin bittiğini düşünüyorsa sorun başlıyor.

Amerika’yı yeniden keşfetmeye gerek yok, dünyada yapılmış bir sürü çalışma gösteriyor ki; bir cerrah sadece obezite cerrahisi yapıyorsa ve yıllık vaka sayısı 100 ve üzerindeyse komplikasyon oranları düşüyor. Ama bizde halen obezite cerrahisini hasta buldukça yapan bir genel cerrah kitlesi var. Bir bakıyorsunuz guatr ameliyatında, ondan çıkıp obezite cerrahisi yapıyor, fıtık ameliyatıyla devam ediyor. Obezite cerrahisi bir ömür adanmayı gerektirir, diğer ameliyatların arasında çeşni niyetine yapılamaz.

Obezite cerrahisi denince sadece mide kelepçesinin bilindiği yıllardan beri internette sürekli olarak hasta bilgilendirmeye dayalı siteleri yönetiyorum, obezite destek forumlarıyla, sosyal medya gruplarıyla hastaların bilgi alışverişinde bulunmasını sağlamaya çalışıyorum. Onbinlerce üyesi olan bu gruplarda gördüğüm en bariz hata, hastaların son derece bilgisiz ve bilinçsiz bir şekilde, yeterince bilgilendirilmeden ameliyat oldukları ve ameliyat sonrası ne yapacakları hakkında hiçbir eğitim ve destek almadıkları. Sindirim sisteminin doğal akışını değiştirip emilim azaltan bir ameliyat yaptığınız hastaya vitamin desteği kullanması gerektiğini söylemezseniz o hastanın sorun yaşaması kaçınılmazdır.

Sağlık Bakanlığı obezite cerrahisi uygulaması ile ilgili bir genelge yayınladı. Bu genelgeden yola çıkarak hastalar başvurdukları uzmanların ve ameliyatın yapılacağı sağlık tesislerinin yeterliliği ile ilgili kendini güvende hissetmesi için nasıl bir araştırma yapmalı? Bu konuda vatandaşlar en kesin bilgiyi nereden alabilirler? Bakanlığın böyle bir sistemi var mı?

Maalesef böyle bir merkezi sistem ya da online veritabanı yok. Aslında bu uygulama Amerika dahil birçok ülkede yürütülüyor. Yani siteye girip hangi cerrah kaç ameliyat yapmış, komplikasyon oranları kaç inceleyebiliyorsunuz. Bizde ise maalesef cerrahların ya da merkezlerin kendi web sayfalarındaki verilerden başka bir bilgi yok. O da dediğim gibi son derece subjektif ve çoğu zaman da kasıtlı olarak yanıltıcı. Bugün “tüp mide” yazıp aradığınızda karşınıza çıkan sitelerin çoğunun o sıralamada olmasını arama motoru uzmanları sağlıyor, reklam için daha çok para veren hastanın ilk gördüğü site oluyor. Öncesi-sonrası fotoğraf paylaşımı yasakken sitelerin anasayfası bunlardan oluşuyor. Böylesine kirli ve giderek kirlenen bir ortamda obezite cerrahisini layıkıyla yapmaya çalışan uzmanlar da zorlanıyor. Bakanlık bu konuya ciddi bir şekilde el atmak istiyorsa önce hiç obezite ameliyatı yapmamış birini “2000 ameliyat, dünya çapında meşhur, en iyi, İsveç tekniği, Norveç yöntemi” vb söylemlerle pazarlayarak hasta derleme amacıyla kurulmuş bu sitelere bir dur demeli.

Genelge bende de hastalarımızda da ilk anda olumlu bir izlenim yaratsa da, detaylara bakıldığında aslında yine pek birşeyin değişmeyeceğini düşünmemek elde değil. İfade edilen konuların çok iyi detaylandırılması ve takipçi olunması lazım. Örneğin “cerrahın obezite ve ileri laparoskopik tekniklerde yeterli olması” deniyor ama bunu kimin denetleyeceği, nasıl belirleyeceği belirsiz. Hastanelerin donanımlı olması gerektiğinden bahsedilmiş ama bu donanımın asgari standartları netleştirilmemiş. Göstermelik bir yoğun bakım yeterli olacaksa birçok hastane bu koşulu karşılıyor olabilir. Kısacası, umut veren bir gelişme ancak uygulamada görmek lazım. Bu genelge gerçekten doğru işletilse, şu anda internette reklamı yer alan 10 merkezden en az 7-8’i  bu ameliyatları yapamaz.