Memenin enfeksiyöz ve inflamatuvar hastalıkları, özellikle emziren kadınlarda ve tekrarlayan meme apsesi yaşayan hastalarda hem tanı hem de tedavi açısından ciddi klinisyen deneyimi gerektirir. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging ve College of American Pathology işbirliğiyle hazırlanan ve 2025 yılında JAMA Surgery dergisinde yayımlanan bu kapsamlı kılavuz, laktasyonel mastit, granülomatöz mastit ve periduktal mastit-squamous metaplasia of lactiferous ducts (PDM-SMOLD) için kanıta dayalı yönetim önerileri sunuyor.

Bu kılavuzun temel mesajı şudur: Her meme kızarıklığı enfeksiyon değildir. Yanlış sınıflandırma; gereksiz antibiyotik kullanımına, gecikmiş tanıya veya gereksiz cerrahiye yol açabilir. Bu nedenle klinisyenlerin enfeksiyöz ve inflamatuvar meme lezyonlarını doğru ayırt etmesi büyük önem taşır.

Memenin Enfeksiyöz ve İnflamatuvar Lezyonları: Genel Bakış

Bu kılavuzda üç ayrı klinik antite ele alınmaktadır:

• Laktasyonel mastit: Emzirme döneminde ortaya çıkan meme iltihabı; enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz olabilir.
• Granülomatöz mastit (GM): Granülamatöz inflamasyon ile karakterize, çoğunlukla idiopatik, tekrarlama eğilimli meme hastalığı.
• PDM-SMOLD: Periduktal mastit ile süt kanallarındaki yassı epitel metaplazisi; tekrarlayan subareolar apseler ve fistüllerle seyreder.

Bu üç hastalığın belirtileri zaman zaman birbirine benzer; ancak yönetim stratejileri birbirinden oldukça farklıdır. Doğru sınıflandırma, tedavi başarısı açısından belirleyicidir.

Laktasyonel Mastit: Tanı ve Güncel Tedavi Yaklaşımı

Laktasyonel mastit nedir?

Laktasyonel mastit, doğum sonrası emzirme döneminde görülen meme inflamasyonudur. Kılavuz, laktasyonel mastitin enfeksiyöz mi yoksa nonenfeksiyöz mi olduğunun ayırt edilmesini birinci öncelikli adım olarak tanımlar.

Nonenfeksiyöz formda süt stazı ve inflamasyon ön plandayken, enfeksiyöz formda bakteriyel kolonizasyon ve doku invazyonu söz konusudur. Bu ayrım tedavi kararlarını doğrudan etkiler.

Laktasyonel mastit belirtileri

• Meme ağrısı, hassasiyet ve şişlik
• Lokal kızarıklık ve sertlik
• Ele gelen kitle veya sertleşme
• Ateş (38°C ve üzeri), halsizlik ve grip benzeri semptomlar
• Meme başı akıntısı veya çatlak (enfeksiyon kapısı)

İlk tedavi yaklaşımı: Destek tedavisi

Kılavuz, laktasyonel mastitin ilk tedavisinde destek tedavisini ön plana çıkarır: soğuk uygulama, ağrı kontrolü için ibuprofen veya parasetamol kullanımı ve aşırı süt boşaltmaktan kaçınma. Özellikle dikkat çeken iki noktanın altı çizilmiştir:

• Meme masajı kesin olarak önerilmez; doku travmasına, artan inflamasyona ve apse gelişimine zemin hazırlayabilir.
• Aşırı sağma da semptomları kötüleştirebilir. "Memeyi tamamen boşaltma" yaklaşımı bu kılavuzda önerilmemektedir.

Antibiyotik tedavisi ne zaman başlanmalı?

Nonenfeksiyöz mastitte antibiyotik kullanımı endike değildir. Ancak aşağıdaki durumlarda antibiyotik tedavisine geçilmelidir:

• Selülit, belirgin indurasyon veya kitle varlığı
• 24-48 saat içinde destek tedavisine yanıt alınamaması
• Sistemik enfeksiyon bulguları (yüksek ateş, lökositoz)

İlk seçenek antibiyotikler dikloksasilin veya sefaleksindir. Penisilin alerjisi veya MRSA şüphesi durumunda klindamisin ya da trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) kullanılabilir. Ancak TMP-SMX; prematüre bebek, hiperbilirubinemi ve G6PD eksikliği gibi özel durumlarda dikkatli uygulanmalıdır.

Emzirmeye devam edilmeli mi?

Kılavuz, mastit veya laktasyonel apse varlığında dahi uygun koşullarda emzirmenin güvenle sürdürülebileceğini belirtmektedir. Bu öneri, gereksiz emzirme sonlandırmalarının önüne geçmek açısından kritik öneme sahiptir.

Görüntüleme ve apse yönetimi

Kitle veya selülit bulgusu olan her hastada ultrasonografi birincil görüntüleme yöntemi olarak önerilmektedir. Ultrason hem tanıyı destekler hem de drenaj prosedürlerine rehberlik eder.

Küçük sıvı koleksiyonlarda iğne aspirasyonu denenebilir; ancak laktasyonel koleksiyonların yoğun ve yapışkan yapısı nedeniyle bu girişim sıklıkla başarısız olmaktadır. 3 cm'yi aşan koleksiyonlar veya aspirasyonun yetersiz kaldığı durumlarda küçük kesi ve yerçekimiyle açık dren önerilmektedir. Packing (tamponlama) kesinlikle uygulanmamalıdır.

Laktasyonel apseye cerrahi yaklaşım

Cerrahi müdahale; hastanın ofis prosedürünü tolere edememesi ya da koleksiyonun loküle ve yoğun olması halinde gereklidir. Ameliyatta kesi mümkün olduğunca küçük tutulmalı ve meme başı kompleksinden uzak tutulmalıdır.

Durum	Önerilen Yaklaşım
Nonenfeksiyöz mastit	Destek tedavisi (soğuk, analjezik, dinlenme)
Enfeksiyöz mastit (selülit/kitle)	Antibiyotik + ultrason değerlendirme
Küçük apse (<3 cm)	US eşliğinde aspirasyon + antibiyotik
Büyük veya loküle apse (≥3 cm)	Kesi ve yerçekimiyle dren ± antibiyotik
Ofis prosedürü uygulanamıyorsa	Ameliyathane ortamında cerrahi drenaj

Granülomatöz Mastit: Tanı Güçlükleri ve Tedavi Algoritması

Granülomatöz mastit nedir?

Granülomatöz mastit (GM), memede inflamatuvar kitle, apse, ciltte açılma ve fistül oluşturabilen, kronik seyirli ve tekrarlama eğilimi taşıyan bir hastalıktır. Klinik tablonun hem enfeksiyonla hem de meme kanseriyle karışabilmesi, hastalığın yönetimini güçleştirmektedir.

Etken bazen Corynebacterium türleri olabilmektedir. Altta yatan bir neden saptanamadığında tablo idiopatik granülomatöz mastit olarak kabul edilmektedir.

Tanı nasıl konulur?

Granülomatöz mastit şüphesinde aspirasyon ve core iğne biyopsisi önerilmektedir. Alınan sıvı ve doku örnekleri hem kültüre hem de patolojik incelemeye gönderilmelidir. Biyopside şu bulgular tanıyı destekler:

• Nonkazeifiye granülomlar
• Çok çekirdekli dev hücreler
• Plazma hücreleri ve nötrofiller
• Mikroapseler

Histopatolojik değerlendirme aynı zamanda malignitenin dışlanması için de zorunludur.

CNGM (Cystic Neutrophilic Granulomatous Mastitis) nedir?

Corynebacterium ile ilişkili özel bir granülomatöz mastit alt tipi olan CNGM'de, histolojik olarak kistik nötrofilik granülomlar saptanır. Bu tabloda ampirik olarak doksisiklin başlanması düşünülebilir. Ancak CNGM bulgusu olmayan, kültürde başka bakteriyel etken saptanmayan hastalarda rutin ampirik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.

Granülomatöz mastit tedavi basamakları

Tedavi hastalığın şiddetine göre basamaklı şekilde planlanmalıdır:

1. Hafif vakalar: Destek tedavisi, soğuk uygulama, anti-inflamatuvar ilaçlar ve yara bakımı; açık fistül yollarında topikal steroidler semptom kontrolü sağlayabilir.
2. Kötüleşen semptomlar: Aspirasyon + lezyon içine triamsinolon intralezyonel steroid enjeksiyonu; yalnızca tekrarlayan aspirasyon (steroidsiz) yeterli değildir.
3. Ağır veya dirençli vakalar: Oral steroidler (prednizolone 0,5–1 mg/kg/gün), ardından metotreksat veya azatioprin gibi immünmodülatörler. Bu tür tedaviler çoğunlukla romatoloji uzmanı ile birlikte yürütülür.

Granülomatöz mastitte cerrahi: Son çare mi?

Kılavuz, granülomatöz mastitte rutin cerrahi yapılmamasını güçlü biçimde önermektedir. Cerrahi eksizyon yalnızca tüm medikal tedavilere dirençli vakalarda son seçenek olarak düşünülmelidir. Mastektomi ise son derece nadir bir endikasyon olup yalnızca tüm memenin tutulduğu ve diğer tedavilere yanıt alınamadığı vakalarda gündeme gelebilir.

Takip planı

Aktif ve semptomatik hastalar 2-4 haftada bir klinik izleme alınmalıdır. Hastalık düzeldikten sonra bile 6-12 ay boyunca düzenli kontrol önerilmektedir; çünkü granülomatöz mastitin nüks eğilimi yüksektir.

PDM-SMOLD: Tekrarlayan Meme Apseleri ve Cerrahi Planlama

PDM-SMOLD nedir?

Periduktal mastit ile squamous metaplasia of lactiferous ducts (PDM-SMOLD), tekrarlayan subareolar apse ve fistüllerle karakterize, ayrı bir klinik antitedir. Bu hastalıkta süt kanallarının yapısı bozulur, keratin birikimi oluşur ve tekrarlayan inflamasyon döngüsü gelişir. Hastalıklı kanallar cerrahi olarak çıkarılmadığında nüks riski son derece yüksektir.

PDM-SMOLD risk faktörleri

• Sigara kullanımı (en güçlü risk faktörü)
• Meme başı piercingi
• Çentikli (cleft) veya içe dönük (inverted) meme başı varlığı
• Daha önce geçirilmiş subareolar apse öyküsü

İlk tedavi yaklaşımı

Akut atakta kızarıklık veya apse saptandığında antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Kılavuz, stafilokok ve MRSA kapsamı için trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) önermektedir. Tekrarlayan vakalarda anaerobik kapsamı genişletmek için metronidazol veya klindamisin eklenebilir. Pus varlığında kültür alınmalı ve antibiyotik tedavisi sonuçlara göre yeniden düzenlenmelidir.

Görüntüleme stratejisi

İlk başvuruda ultrasonografi zorunludur. Tedaviye 1-2 hafta içinde yanıt alınamazsa ultrason tekrarlanmalıdır. 30 yaş ve üzerindeki hastalarda veya görüntüleme bulgularının uyumsuz olduğu durumlarda mamografi de değerlendirme planına eklenmelidir.

Drenaj ve definitif cerrahi

Subareolar apse saptandığında ultrason eşliğinde aspirasyon ve kültür önerilmektedir. Birden fazla aspirasyona rağmen düzelme sağlanamayan, cildi incelmiş veya fistül gelişmiş vakalarda kesi-drenaj ya da definitif cerrahi zorunlu hale gelir.

Definitif cerrahi mutlaka inflamasyonun sakin olduğu dönemde yapılmalıdır. Operasyonda hastalıklı kanallar, sinüs yolları ve varsa fistül traktı eksizyona dahil edilmelidir. Çoğu vakada radial eliptik kesi tercih edilir. Sigara bırakma ve meme başı piercingin çıkarılması nüks riskini azaltmak açısından hasta eğitiminin ayrılmaz bir parçasıdır.

Hastalık	Ana Tanı Yöntemi	Birinci Basamak Tedavi	Cerrahi Endikasyon
Laktasyonel Mastit	Klinik; gerekirse US	Destek; enfeksiyöz ise antibiyotik	Loküle/büyük apse
Granülomatöz Mastit	Core biyopsi + kültür	Steroid enjeksiyonu / oral steroid	Son çare; rutin önerilmez
PDM-SMOLD	US ± mamografi	Antibiyotik + aspirasyon	Fistül/tekrarlayan apse

Hastalar İçin Önemli Noktalar

• Her meme kızarıklığı enfeksiyon değildir; bazı durumlarda yalnızca inflamasyon söz konusudur.
• Emziren hastalarda meme masajı ve aşırı sağma semptomları kötüleştirebilir.
• Mastit varlığında çoğu zaman emzirmeye güvenle devam edilebilir.
• Granülomatöz mastit tanısı için biyopsi zorunludur; meme kanserini taklit edebilir.
• Tekrarlayan subareolar apseler altta yatan özel bir hastalığın (PDM-SMOLD) işareti olabilir.
• Sigara bırakma ve piercing çıkartma, özellikle PDM-SMOLD seyrini iyileştirir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

• Hızla artan meme ağrısı veya şişlik
• Belirgin kızarıklık, ısı artışı veya deride renk değişimi
• 38°C ve üzerinde ateş, halsizlik ve titreme
• Meme başı akıntısı veya fistül açılması
• Tedaviye rağmen 48-72 saat içinde gerilemeyen kitle
• Aynı bölgede tekrarlayan enfeksiyon ya da apse

Bu bulgulardan herhangi biri varsa zaman kaybetmeden bir genel cerrahi uzmanına başvurmanız önerilir.

Sık Sorulan Sorular

Mastitte her zaman antibiyotik kullanmak gerekir mi?

Hayır. Nonenfeksiyöz mastitte antibiyotik kullanımı endike değildir. Selülit, indurasyon, kitle veya 24-48 saat içinde düzelmeyen tablo varlığında antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Granülomatöz mastit meme kanseri midir?

Hayır; ancak klinik olarak meme kanserini taklit edebilir. Bu nedenle kesin tanı için core biyopsi zorunludur ve malignite mutlaka dışlanmalıdır.

Emzirirken apse oluşursa emzirmeye devam edilebilir mi?

Evet, çoğu durumda uygun tıbbi yönetim altında emzirmeye devam etmek güvenlidir. Kılavuz, gereksiz emzirme sonlandırılmasını önlemek adına bu konuya özellikle dikkat çekmektedir.

Bu hastalıklar tekrarlar mı?

Granülomatöz mastit ve PDM-SMOLD tekrarlama eğilimi taşıyan hastalıklardır. Bu nedenle her iki durumda da uzun süreli takip kritik önem taşır.

PDM-SMOLD'de sigara bırakmak fark yaratır mı?

Evet. Sigara, PDM-SMOLD için en güçlü risk faktörlerinden biridir. Sigara bırakma, hastalığın seyrini olumlu etkiler ve nüks riskini azaltır.

Sonuç: Doğru Tanı, Doğru Tedavi

Memenin enfeksiyöz ve inflamatuvar lezyonları; yalnızca "antibiyotik ve drenaj" olarak ele alınamayacak kadar karmaşık bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. 2025 yılında yayımlanan bu JAMA Surgery kılavuzu, her üç hastalık için ayrıntılı, basamaklı ve kanıta dayalı algoritmalar sunmaktadır.

Laktasyonel mastit, granülomatöz mastit ve PDM-SMOLD gibi hastalıkların yönetiminde genel cerrahi uzmanı değerlendirmesi şarttır. Özellikle tekrarlayan apselerde, uzun süre iyileşmeyen fistüllerde veya kitle varlığında zaman kaybetmeden uzman görüşü alınması hem tedavi başarısını artıracak hem de gereksiz müdahalelerin önüne geçecektir.

Kaynak: Boolbol S et al. "American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2025 Guidelines for the Management of Infectious and Inflammatory Lesions of the Breast." JAMA Surgery, 2025. doi:10.1001/jamasurg.2025.0388