Bariatrik Cerrahiden Sonra Safra Kesesi ve Yolları Taşları
Safra taşı oluşumu riski obezite cerrahisinden sonra, kilo kaybının haftada 5 kiloyu geçtiği veya EWL % 24’ü geçtiği durumlarda artar. Safra taşlarının çoğu ameliyattan sonraki ilk 6 ayda görülür. Belirtilerin ortaya çıkması ise ortalama 10.2 ay sonra olur. Kiewiet ve arkadaşlarının bir çalışmasında mide bandı ameliyatlarından sonra safra kesesi taşı sıklığı % 30 olarak bildirilmiştir. Miller vertikal banded gastroplasti ve mide kelepçesi sonrası ilk yıl riski % 22, ikinci yıl ise % 30 olarak bildirmiştir. Shiffman ve arkadaşları Roux-en-Y gastrik bypasstan 6 ay sonra safra taşı sıklığını % 38 olarak saptamıştır. Scopinaro ise 1980’de BPD’den sonraki 1 yılda safra taşı olasılığını % 40 olarak bildirmiştir. Gagner ve Sugerman profilaktik medikal tedavi ile safra taşı sıklığının azaltılabileceğini göstermiştir. Güncel bir meta analiz de ursodeoksikolik asid profilaksisinin etkinliğini kanıtlamıştır.
Obezite Ameliyatı Olan Hastalarda Safra Yollarına Müdahale Yine Obezite Cerrahlarınca Yapılmalı
Bariatrik cerrahi öyküsü olan bir hastada akut kolesistit gibi belirtilerle gelen safra taşları bir genel cerrah için problem teşkil etmez. Ancak koledok taşı (ana safra yolu taşı) varlığında, özellikle gastrik bypass sonrası ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) kullanılarak endoskopik yolla ana safra kanalına erişim imkansız olduğundan, tanı ve tedavi oldukça güç olabilir.
Safra taşı tanısı ultrason, tomografi veya MR-kolanjiografi ile konabilir. Belirti veren safra kesesi taşları için kolesistektomi planlanmadan önce, girişimsel olmayan radyolojik yöntemlerle ana safra kanalının çok iyi değerlendirilmesi ve intraoperatif olarak kolanjiogram çekilmesi önerilir. Ana safra kanalı tıkanıklığı saptandığında endoskopik veya cerrahi tedavi tamamen cerrahın deneyimine ve hastanın durumuna bağlıdır. Bypasslanmış barsaklara erişim sorunu yeni değildir ve farklı erişim teknikleri tanımlanmıştır. Seçenekler laparoskopik veya açık ana safra kanalı eksplorasyonu, perkutan transhepatik girişim, transgastrik ERCP, transenterik endoskopik kolanjiopankreaticografi ve özel endoskoplar kullanılarak ERCP’dir.
Bypass Sonrası ERCP Laparoskopi Gerektirebiliyor!
Standart RYGBP’de retrograd teknikle başarı oranı % 65 iken, uzun bacaklı RYGBP veya BPD’de neredeyse imkansızdır. Gastrik bypassta safra kanalına erişim endoskopu remnant mideden sokarak gerçekleştirilebilir. Ancak remnantın hava ile şişirilememesi erişimi yüksek düzeyde güç bir işlem haline getirir. Günümüzde endoskopik assiste olarak mideye bir trokar yerleştirilmesinde double balon enteroskopinin kullanımı bildirilmiştir.
Elbette açık gastrostomi rezidü mideye ulaşmanın en kolay yoludur. Bazı çalışmalarda bypasslanmış mideye erişimin minimal invaziv bir tekniği tanımlanmıştır. Laparoskopik gastrostomi yapılır, mideye 15 mm trokar girilerek buradan endoskop ilerletilir. Endoskopik işlem bittiğinde sütürlerle veya staplerle midedeki açıklık kapatılır. Bu prosedür laparoskopik kolesistektomi ile aynı seansta yapılabilir. BPD sonrası papillaya cerrahi jejunostomi ile erişilebileceği de bildirilmiştir. Mutignani laparoskopik assisted bir vaka bildirmiştir.