Özge Şeker Anısına

Obezite tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de tüm önleme çabalarına rağmen salgın derecesinde artış gösteren çok ciddi bir halk sağlığı problemi. Basitçe vücutta olması gerekenden fazla yağ depolanması olarak özetlenebilecek obezitenin sağlığa etkileri ise maalesef bu kadar basit değil. Özellikle karın içinde toplanan fazla yağların neden olduğu santral obezite, ya da erkek tipi obezitede başta kalp hastalıkları olmak üzere, Tip 2 diyabet, yüksek tansiyon, inme, eklem problemleri, uyku apnesi gibi bir çok organ ve sistemi ağır şekilde etkileyen hastalıklar ortaya çıkıyor. Vücut kitle indeksi normal sınırların üstünde olan insanlarda ölüm riski artıyor, beklenen yaşam süresi kısalıyor. Hatta, 13 kanser türüyle obezitenin birebir ilişkisi saptanmış durumda ve artış oranları neredeyse iki katı buluyor.

Belli bir sınırı aşmış obezitenin diyet, egzersiz, psikoterapi, ilaç tedavisi gibi ameliyatsız yöntemlerle tedavi edilmesinin mümkün olmadığı bilimsel çalışmalarla ispatlanmış durumda. Morbid obezite denen ve sınırları uluslararası obezite ve metabolik cerrahi derneklerince saptanmış olan bu tabloda, uzun vadeli ve kalıcı çözüm sağlayabilecek tek tedavi yöntemi obezite cerrahisi. Aslında obezite cerrahisi yeni bir cerrahi türü değil. Yaklaşık 60 yıldır obeziteyi çözmek için bir çok cerrahi yöntem geliştirilmiş durumda. Ülkemizde ise obezitedeki önlenemez artışla paralel bir şekilde obezite cerrahisi bilinirliği ve uygulamaları da artıyor. Türkiye’nin obezite oranları düşünülürse en az 2 milyon kişinin obezite cerrahisi gerektirecek ağırlıkta obezite problemi var. Bunun çok daha üstünde ise metabolik cerrahiyle diyabetinden kurtulabilecek hasta mevcut. Ancak ülkemizde neredeyse 20 yıllık geçmişi olan obezite cerrahisi üzerindeki korku bulutları bir türlü dağılmıyor. Uygun hastalarda ve gerekli koşullar sağlanarak gerçekleştirildiğinde son derece düşük risk oranlarıyla yapılabilen bu cerrahiden neden bu kadar korkuluyor, özellikle son günlerde Özge Şeker’in yaşamını kaybetmesiyle de gündeme gelen ölümlerin nedeni ne? Aklınızdaki tüm soruları, ülkemizde obezite ve metabolizma cerrahisinin öncülerinden olan ve 15 yıldır sadece bu cerrahiye adanmış olarak çalışan Op.Dr.Murat Üstün’e sorduk. İşte yanıtları:

Obezite Cerrahisi Çok Tehlikeli midir?

Maalesef ülkemizde özellikle ilk uygulanmaya başlandığı yıllarda ve bir de günümüzde giderek artan; obezite cerrahisinin çok riskli olduğu ve olanların hayatını kaybettiği veya büyük sorunlar yaşadığı şeklinde bir yanlış algı mevcut. Bilimsel gerçekler ise böyle söylemiyor. Uygun hastada, iyi bir hazırlıkla, deneyimli ellerde ve donanımlı merkezlerde gerçekleştirilecek bir obezite ameliyatında yaşamınızı kaybetme riski, herhangi bir hastanede safra kesesi ameliyatında ölme riskinizden daha düşük. Risk oranı uzun yıllar diyabetik, süper morbid obez, kalp krizi öyküsü olan hastalarda biraz daha yüksek ama, asıl obezite cerrahisiyle sağlığına kavuşacak kesim de bunlar olduğundan yarar-zarar muhasebesi ile ameliyata karar veriliyor.

Obezite Cerrahisinden Ölümler Neden Oluyor? Doktor Hatası mı, Kader mi?

Her ciddi ameliyatta olduğu gibi, obezite cerrahisinde de yaşam kaybı veya komplikasyon gelişmesi ihtimali vardır. Ancak bu oranlar iki binde bir gibi çok düşük seviyelerdedir. Elbette gerekli şartlar yerine getirildiğinde…

Bu ameliyatlar sadece bir cerrahın karar verip, uygulayacağı ameliyatlar değildir. Çünkü obezite tüm sistemleri etkileyen ağır bir hastalıktır. Siz akciğeri, kalbi, damarları obezitenin ve yandaş hastalıkların etkisiyle tahrip olmuş bir hastaya bu kadar ciddi bir ameliyatı botox yaparmışçasına rahatça uygulayamazsınız. Bizim obezite cerrahisine ilk başladığımız yıllarda sayısı iki elin parmaklarını geçmeyen uzman tarafından, yılda 300 civarında ameliyat yapılıyordu. Şu anda ise, hala sağlıklı istatistiklerimiz olmamakla birlikte yıllık 15000 civarında ameliyat yapıldığını tahmin ediyoruz. Bu sayı yüksek değil, hatta Türkiye’nin nüfusu ve obezite oranları düşünüldüğünde bunun 70000 civarında olması gerekiyor. Yani sorun sayıda değil, ameliyatların yapılma şeklinde.

Obezite Cerrahisi Kimlerce ve Nerelerde Yapılmalı? Youtube Cerrahi Eğitimi İçin Yeterli mi?

Ülkemiz maalesef bir konu popüler hale geldiğinde onu suiistimal derecesinde yaygınlaştırmakla meşhur. Hatırlarsanız bir zamanlar her köşede bir milyoncular vardı, keza bir ara da simit sarayları. Şimdi sadece belli başlı birkaç marka ayakta… Obezite cerrahisinde de benzer bir trend yaşanıyor. Aslında genç cerrah arkadaşlarımı haksız bulmuyorum, cerrahinin en hızlı ilerleyen ve heyecan veren alanlarından birine girmek istemeleri son derece doğal. Ama bunun belli şartları yerine gelmeden olmaz. Öncelikle standart cerrahi uzmanlık eğitiminde obezite cerrahisi eğitimi verilmediğini belirtmek lazım. O nedenle, gerekli özveriyi ve çabayı göstererek bu konunun eğitimini almaları, bu uygulamaların rutin yapıldığı merkezlerde belli sürelerle çalışmaları gerekiyor.

Ancak maalesef şahsen de birkaç kez tanık olduğum, Youtube’dan izleyerek ameliyat yapma cesareti çok tehlikeli. Özellikle tüp mide ameliyatı iyi bir laparoskopik cerrah için son derece standart ve nispeten kolay görünen bir ameliyattır. Ancak unutulmamalı ki, herşey yolunda giderken öyle görünen ameliyat, işler karıştığında dünyanın en zor ameliyatına dönüşebilir. Bu ameliyatlar için öğrenme eğrisi denen bir şey var, minimum 100 ameliyat yapmadan o ameliyatı biliyor sayılmıyorsunuz. Bu ameliyatların da mutlaka deneyimli bir cerrah ile birlikte yapılması öneriliyor. Ancak ülkemizde hem kişisel hırslar, hem de cerrah egosu bu şekilde bir sürecin çoğu zaman atlanmasına neden oluyor. Dolayısıyla ilk ameliyatını 280 kiloluk hastada deneyen ve gerekli cerrahi ve teknik donanımı olmayan ellerde yapılan bir tüp mide ameliyatı felaketle sonuçlanabiliyor. Ayrıca internette kısaca bir araştırma yaptığınızda 2015’de mezun olan bir cerrahın “2000’in üzerinde obezite ameliyatı” diye reklam yaptığını görebiliyorsunuz. Fiziksel olarak imkansız, ama hasta çekmekte başarılı…Bu da etik konusunda ciddi bir sorunla karşı karşıya olduğumuzu gösteriyor.

Obezite Cerrahisinde Etik Sorunlar Neler?

Obezite cerrahisinin bir dünyanın neresinde olsa gelişebilecek komplikasyonları ve buna bağlı ölümler var, bir de gerek deneyimsizlik, gerek tıbbi ilkeleri açıkça ihlal etme ve donanım yetersizliğinden kaynaklanan sorunlar ve yaşam kayıpları. Obezite cerrahı olmayı kafasına koymuş bir cerrahın öncelikle elini vicdanına koyup şu soruyu yanıtlaması lazım: “Ben bu ameliyatı yapacak gerekli donanıma sahip miyim? Gerek kişisel, yani cerrahi, gerekse ortam ve teknik donanım olarak. İkincisi, her obezite cerrahının tüm vakalarıyla ilgili geriye dönük muhasebesini yapması ve tıbbi olarak açıklamasını yapamayacağı hiçbir ameliyata kalkışmaması lazım. Sanırım buradan da son günlerde yaşanan obezite cerrahisi kötüye kullanımına girmemiz gerekiyor.

Obezite Cerrahisi Türkiye’de Suistimal ve Rant Alanına mı Dönüştü?

Üzülerek söylüyorum ki evet. Bundan 10-15 sene önce, bu ameliyatla obeziteye çare olabileceğimizi ve bunların düşük risklerle uygulanabilir ameliyatlar olduğunu, kimlere yapılması gerektiğini anlatmaya çalışıyorduk. Şimdi ise kimlere yapılmaması gerektiğiyle ilgili bir savaş yürütüyoruz. Savaş diyorum, gerçek anlamda da öyle. Biliyorsunuz tıpta reklam yasaktır. Ama günümüzde neredeyse her caddede billboardlarda, hatta otobüslerde obezite cerrahisinin ne kadar kolay olduğunu anlatan, obeziteden kurtulmak için şipşak bir ameliyatın yeterli olacağı mesajını veren devasa ilanlar görmek mümkün.

Onun dışında internet tam bir bilgi çöplüğüne ve reklam arenasına dönüşmüş durumda. Bırakın cerrahları, artık SEO uzmanı veya reklam ajansları obezite cerrahisini bir rant kapısı gibi görerek sırf reklamla hasta avına çıkmış durumda. Hatta geçen gün böyle bir ajansın sağlık turizmi atağına kalktığı ile ilgili bir haber vardı. Sitelerine giriyorsunuz doktor ismi yok, ama obezite cerrahisi saç ekimi ve diş tedavisiyle birlikte pazarlanıyor.

Sürüm mantığıyla para kazanmayı amaçlayan bu tezgahlarda cerrahlar taşeron konumunda. Ameliyatlar seri üretim mantığıyla gerçekleştiriliyor, bazen hasta ne ameliyatı olduğunu bile bilmiyor. Nereden biliyorsun diyeceksiniz, bu “sözde” merkezlerde ameliyat olan bir çok hasta, çalışmalarımı sürdürdüğüm Londra’da çok ağır komplikasyonlarla bana başvuruyorlar da oradan… Örnek vermem gerekirse, tüp mide ameliyatı olmuş bir hasta 10 gün sonra barsak düğümlenmesi ile acil ameliyata alındığında içeride bambaşka bir ameliyat yapıldığını gördük. Bir diğeri, havaalanına zor indi, direk hastaneye yatırıldı ve ünitelerce kan nakliyle toparlandı. Çünkü henüz drenden kanaması sürerken taburcu edilip, elinde hiçbir epikriz, rapor olmadan başka bir ülkeye yollanmıştı. Vaka bazında incelediğinizde hepsinin sürüm ve seri üretim kurbanları olduğu çok açık.

Oysa obezite cerrahisi sadece ameliyatla bitmiyor, hatta ameliyatla başlayan bir süreç gerektiriyor. Hastanın ameliyat sonrası takibi en az ameliyatın teknik olarak mükemmel yapılması kadar önemli. Daha önce ameliyat olmuş, ama 1. Ayında ne yemesi gerektiğini internette arayan hastalarla karşılaşıyorduk, şimdi ameliyat akşamı ağrı ve kusması için internet üzerinden bizden yardım isteyen hastalarla… Ameliyatın ilk gününde bile o desteği vermiyorsanız o hastanın sorun yaşaması kaçınılmaz.

Obezite Cerrahisi Etik Kirlenmeden Nasıl Kurtulabilir?

Şu anda tahminen 300 kadar cerrahın obezite cerrahisi yaptığı veya kendilerini o şekilde lanse ettiği biliniyor. Alandaki kirlenmeyi başka bir örnekle açıklayayım, biz bu alana odaklanmış çalışırken bize deli gözüyle bakan ve “hayatta işim olmaz” diyen en az 10 cerrahın şu anda sosyal medyada “obezite cerrahisi” paylaşımlarını görüyorum, isimleri bendedir. Bu biraz da piyasa baskısından ve hastanelerin zorlamasından kaynaklanıyor sanırım. Hastaneler bu alanı saç ekimi gibi paketleyip yurtiçi ve yurtdışına satabilecekleri karlı bir sektör gibi görmeye başladı. Daha da kötüsü, bu odaklardan medyaya pompalanan yanlış mesaj dolu reklamlar, 10-15 kilo fazlalığı olanların bile bu ameliyatları bir çözüm gibi görmesine yol açtı. Bunun yıkıcı örneklerini her gün görüyoruz.

Aslında bu alanda biri ulusal olmak üzere, iki tane derneğimiz var. Ben ve birkaç meslekdaşım sürekli bu ihlalleri gündeme getirsek de, bu derneklerden bugüne kadar hiçbir anlamlı tepki gelmedi. Bu konuda alanda uzun yıllardır çalışan cerrahlar olarak bizlere de önemli bir görev düşüyor. Bu alana yönlenmek isteyen genç cerrahların eğitilmesi. Kişisel olarak bu konuda ben üstüme düşeni yaptığıma inanıyorum. 9 kez düzenlediğimiz eğitimlerde 40’a yakın cerraha bu ameliyatların incelikleri ve komplikasyonları hakkında eğitim verdik. Diğer meslekdaşlarımın da sürdürdükleri düzenli eğitim çalışmalarını çok faydalı buluyorum. Yani yasaklardan önce eğitimin etkili olacağını düşünüyorum.

Onun ardından merkezlerin ve cerrahların denetlenmesi geliyor. Hangi ameliyat hangi kriterlerle yapıldı, komplikasyon oranları nedir, komplikasyonlara müdahalede gerekenler yapıldı mı… Bunların denetlenmesi çok önemli. Yaşanan kayıpların çoğu önlenebilir kayıplar. Hastanın tablosunu inceliyorsunuz, kaçak olduğu bariz. Ama günlerce akciğer enfeksiyonu diye tedavi edilmiş. Nedeni, obezite cerrahisinin olası komplikasyonlarının yeterince bilinmemesi. Yıllar önce bununla ilgili yazıp internette telif haklarını kaldırarak kullanıma sunduğum neredeyse 30 sayfalık bir kitapçık var, okunma sayıları ameliyat yapan sayısının onda biri değil…Yani, herkes ameliyat yapayım istiyor, ama işler ters gittiğinde neler yapılacağı ile ilgilenmiyor. “Benim başıma gelmez” mantığı cerrahlar arasında da yaygın.

En son Özge Şeker örneğinde de gördüğümüz konu ise tüm tıbbi kriterlerin, sadece o değil, tüm etik ve ahlaki ilkelerin ayaklar altına alındığı bir konu. Bu gidişatın çok tehlikeli olduğunu, 10-15 kilo fazlası için ameliyat olan ünlülerde daha önce sert bir şekilde dile getirmiştim. O zaman meslekdaşlarım tarafından “sen kendi işine bak” şeklinde uyarılmıştım. Hepimizin elimizi vicdanımıza koyup, açıklayamayacağımız bir ameliyata girmeyi hiçbir şekilde kabul etmememiz gerekiyor. Dünyada hiçbir servet, tıbbi kriterlere uygun olmayan bir ameliyat nedeniyle hayatını kaybeden bir hastayı geri getiremez.

Obezite Cerrahisi Kimlere Yapılabilir, Kimlere Yapılamaz?

Aslında gerek uluslararası obezite ve metabolizma cerrahisi derneği (IFSO) sitesinde, gerek ulusal obezite cerrahisi derneği sitesinde, gerekse de ben ve bu cerrahide referans noktası durumunda olan birkaç meslekdaşımın sitelerinde bu kriterler çok açık şekilde bildirilmiştir. Özetlersek:

Uluslararası kılavuzlara göre obezite cerrahisinin uygun olduğu grup Morbid Obezite olarak adlandırılan gruba giren hastalardır. Buna göre, vücut kitle indeksi 40 ve üzerinde olanlar ile 35 ve üzerinde olup, yanısıra Tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi veya diğer solunum problemleri, alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması, osteoartrit, lipid anomalileri, kalp hastalıkları gibi bir veya birden çok yandaş hastalığı olanlar obezite cerrahisi için adaydır. Obezite cerrahisi uygulanacak hastaların mutlaka diyet, egzersiz gibi diğer metodlarla kilo vermeyi denemiş ve başarılı olamamış olmaları gerekir.

İkinci önemli soru ise, aslında Kimler Obezite Cerrahisi Yapmaya Uygundur olmalıdır. Obezite cerrahisi gerek cerrahi güçlükleri, gerek hasta grubunun kendine has özellikleri, gerekse komplikasyonlarının kendine özgü nitelikleri nedeniyle; mutlaka bu konuda uzmanlaşmış, ileri laparoskopi cerrahi tekniklerine hakim, endoskopik işlemlerde deneyimli ve multidisipliner yaklaşımla hastaya gereken desteği sunabilecek cerrah ve merkezlerce yapılmalıdır. Biz oluşturduğumuz obezite cerrahları, diyetisyenler, psikologlar, psikyatri uzmanı, endokrinologlar, çocuk endokrinologları, çocuk psikyatristleri, fizik tedavi uzmanları, kardiyologlar, göğüs hastalıkları uzmanları, bariatric hasta danışmanlarından oluşan merkezimizde “İkinci Görüş” hizmeti de sunuyoruz. Gerek ameliyat öncesi, gerek oluşan komplikasyonlarda hem hasta hem de cerrah arkadaşlarımız merkezimizden bu hizmeti alabilirler.

Obezite cerrahisi kimler için uygun değildir?

Laparoskopik cerrahide uluslararası otoritelerden olan SAGES kriterlerine göre, obezite cerrahisi için mutlak kontrendikasyon yoktur. Relatif kontrendikasyonlar, yani ameliyatın uygun olmayabileceği vakalar ise ağır kalp yetmezliği, stabil olmayan koroner kalp hastalığı, son evre akciğer hastalığı, aktif kanser tanısı, portal hipertansiyonla seyreden siroz, kontrolsüz ilaç ya da alkol bağımlılığı ve ileri derecede bozulmuş bilişsel kapasitedir. Crohn hastalığı bypass içeren ameliyatlar için relatif kontrendikasyon olabilir.
Bunun dışında laparoskopik cerrahi dev karın fıtığı olan hastalarda, ileri derecede batın içi yapışıklıkları olanlarda, çok büyük ve yağlı karaciğeri olan hastalarda, karnın gazla doldurulmasının tolere edilemediği durumlarda çok zor veya imkansız olabilir. Bu nedenle, laparoskopik cerrahların aynı operasyonu açık olarak da gerçekleştirebilecek deneyime sahip olmaları gerekir. Çünkü her laparoskopik ameliyatta küçük de olsa, açık ameliyata dönme riski vardır. Bu bir komplikasyon değil, hasta güvenliği için zorunlu olan bir cerrahi karardır. Ancak obezite cerrahisinin baştan açık olarak yapılması kesinlikle uygun değildir. Laparoskopik obezite cerrahisi bilmeyen bir cerrah bariatrik cerrah olamaz.

Ameliyatın ileri derecede riskli olduğu süper morbid obez hastalarda veya ağır yandaş hastalık durumunda, ameliyat öncesi mide balonu gibi ameliyatsız bir yöntemle ve diyet desteğiyle hastanın belli oranda kilo verdirildikten sonra ameliyata alınması iyi bir stratejidir. Ameliyatlardaki yaş sınırı konusu da anestezi tekniklerinin gelişmesi sayesinde eski önemini kaybetmiştir. Elbette daha düşük kilo kaybı oranı beklentisi, yandaş hastalıklarda daha düşük oranda gerileme, daha uzun yatış süresi, daha yüksek mortalite ve morbidite riski içerir ama 60 yaş ve üzerindeki hastalar da iyi bir hazırlıkla obezite cerrahisine alınabilirler.
1991’de yapılan ABD Ulusal Konsensus konferansında, yetersiz veri olduğundan obez çocuk ve ergenlerde bariatrik cerrahi önerilmemiştir. Fakat pediatrik obezite cerrahisi giderek artan oranda ilgi toplamaktadır. 18 yaşından küçük obezlerde de 10 yıllık takiplerde bypass ameliyatının mükemmel kilo kaybı sağladığı ve iyi tolere edildiği gösterilmiştir. Yaş sınırının 18’in altında olması gerektiğine inanan otörler, obezitenin fiziksel ve emosyonel harabiyetini önlemek için erken bir yaşta kilonun normale döndürülmesi gerektiğine inanmaktadır. Adolesan bariatrik cerrahinin yerini daha iyi belirlemek üzere iyi tasarlanmış çok sayıda çalışma yürütülmektedir.
Dikkat ederseniz, obezite cerrahisi kriterlerinin dışında yer alan hastalar bu listelerde yer almamaktadır. Çünkü hiçbir cerrahın diyet yapmak istemeyen, kolay yoldan 15 kilosunu vermek isteyen bir hastaya tüp mide ameliyatı, ya da gastrik bypass ameliyatı yapmayacağı, böyle bir talep hastadan gelse bile asla bu ahlaki ihlale kalkışmayacağı varsayılmıştır. Bu da sanırım en son Özge Şeker vakasında da çözülmesi gereken sorunun büyüklüğü hakkında bilgi vermektedir. Tıbbın temel ilkesi “Primum Nil Nocere” yani “Önce Zarar Verme” dir. Obezite cerrahisi asla bir estetik ya da kozmetik operasyon değildir, kesin kriterlerle belirlenmiş hastalarda sağlık kazanımları amacıyla yapılmalıdır. Hastalarımızın da bunu bu şekilde görmesini ve artık etik ihlallerle ilgili üzücü haberler okumamayı diliyorum.